E' l'insieme inscindibile costituito da: -microvasi -sangue microvasale -mesenchima iuxtamicrovascolare

2a)MICROVASI Sono tutti i vasi compresi tra le arteriole terminali e le venule. Ricordiamo che le arteriole sono le ultime arterie dotate di parete muscolare continua e che si ramificano,mentre le venule sono i vasi con le stesse caratteristiche nella versante venoso. Li accomuna non solo la struttura anatomica ma soprattutto l'aspetto funzionale: vasi nutrizionali,cine vasi attraverso cui avvegono gli scambi sangue-tessuti.

2aa) metarteriole Rivestite da un manicotto di fibrocellulre muscolari liscie incompleto.Tale manicotto diventa progressivamente irregolare verso la periferia.Nel punto di passaggio tra arteriole e metarteriole,vi sono delle zone della parete costituita solo da endotelio e dal mantello avventiziale. cio' potrebbe significare che la permeabilita' in tali zone sia diversa rispetto a zone contigue in cui e' presente un miocita.Abbiamo cosi' una struttura parietale a "mosaico"con gradienti di permeabilita' differenti.

2ab)sfinteri precapillari Manicotto di fibrocellule muscolari lisce poste spesso all'ingresso dei capillari ma talvolta in altre sedi lungo il decorso della metarteriola.Ad intervalli che vanno da 30" a 2' questi sfinteri si stringono e si allargano in maniera alternata in modo che il flusso abbia continue modifiche di entità e direzione.(balletto dei capillari). Gli sfinteri cosiddetti pre capillari sono un piccolo enigma anatomo- funzionale. Sono delle strutture anulari presenti lungo in decorso della metarteriola in grado di contrarsi, bisogna però precisare che:

1) la dizione di precapillari non e' corretta perche non obbligatoriamente si trovano all'imbocco del capillare.

2) la convinzione che siano essi stessi, in grado,da soli,di regolare il flusso capillare pare esagerata. Probabilmente collaborano con altri sistemi come i sistemi endorteriosi di blocco ,dotati di una componente muscolare ben piu' importante posti a livello di arterie terminali ed arteriole. D'altra parete e' difficile immaginare che un sottile cercine di miociti( ogni miocita ha un diametro di un microm) possa validamente chiudere un lume con diametro di almeno 10 micron. Comunque dal punto di vista funzionale la dilatazione o costrizione di questi vasi regolano da una parte la pressione nel sistema arterioso e dall'altra regolano il passaggio del sangue dal sistema arterioso alla rete di capillari che i vasi servono.In particolare le arterie terminali e le arteriole regolano la distribuzione del flusso ematico tra le reti di capillari,mentre le metareriole e gli sfinteri pre-capillari regolano l'entita' e la direzione del flusso entro le singole reti e il singolo capillare.

2ac) i capillari Oltre gli sfinteri precapillari si diramano i capillari: Sono piccolissimi vasi del diametro medio di 10 micron(da 3,5 a 20),della lunghezza da 0,4-0,7 mm ,in cui i corpuscoli ematici scorrono in fila indiana (il capillare si adatta al corpuscolo stesso).Il numero dei capillari e' enorme tanto che e' stata calcolata che la loro superficie e' di ben 6.500 m2 , la lunghezza complessiva di 92.000 km e il peso di 2 kg. Dal punto di vista istomorfologico si dividono in: -capilllari del 1°tipo o con endotelio continuo( muscoli, sist.nervoso,cuore,polmoni,mesentere) -capillari del 2 ° tipo o con endotelio fenestrato(es.reni,fegato,caps.articolari,cute e tessuto connettivo lasso,ecc) -capillari del 3 tipo o con endotelio discontinuo Tali fenestrature sono chiuse da una sorta di membrana di chiusura denominata "diaframma". Tali fenestrature sono piu' rappresentate sul versante vevoso dei capillari(10 volte di piu') e sono presenti soprattuutto in quelle strutture che richiedono un adattamento alla permeabilita' molto maggiore rispatto alla norma. Non e' ben chiaro se tali fenestrature sono deputate al passaggio di acqua o sostanze a piu' elevato peso molecolare(proteine) od ad entrambe le cose.Sembra che un ruolo fondamentale per la loro stabilita' sia giocato dal calcio. Dal puntodi vista emodinamico si distinguono: -capillari arteriosi -capillari venosi Strutturamemente sono identici e identica e' la funzione; e' la sede degli scambi sangue-tessuti. Dal punto di vista istologico i capillari sono costituiti da: 1)un peritelio o tunica avventizia=tunica costituita da fibre collagene e reticolari e da cellule(periciti)di natura fibrocitaria o istiocitaria.

2)da una membrana basale 3)l'endotelio=le cui cellule sono unitratificate,allungate,e orientate lungo l'asse maggiore del vaso.La cellula endoteliale ha uno spessore di 0,2-0,3 micron. All'interno di esse si distinguono tutti le strutture e gli organuli propri di una normale cellula:oltre al nucleo, i mitocondri,il reticolo endoplasmatico,l'apparato del Golgi,i lisosomi.In particolare si distinguono delle strutture specifiche di trasporto: le vescicole e canalicoli per la micropinocitosi(DIACITOSI).

2ad)canali preferenziali o a flusso continuo In genere originano da una metarteriola e sboccano all'inizio della prevenula, e by passano aree di capillari. Sono detti canali a flusso continuo perche' molto raramente il flusso si interrompe .Da questi canali prendono origine i capillari. La struttura e' uguale a quella dei capillari,e pertanto non hanno una componente muscolare. 2ae) prevenule Sono l'equivalente delle metarteriole.La tunica muscolare diventa sempre più completa avvicinandosi all'origine della venula.La distinzione in sottoclassi anatomiche, ha solo csarattere accademico. Dal punto di vista anatomo-funzionale bisogna tener presente che:

1) A parte il tratto più prossimale ai capillari,l'albero venoso e' dotato di Una tunica muscolare che si va mano a mano completando.

2) fin dalle più piccole strutture venose,esistono delle microvalvole importanti per il deflusso venoso.

2b)ORDINAMENTO DELLE RETI CAPILLARI Il principio architettonico del microcircolo non e' affatto unitario ed omogeneo.Nel tempo si sono succeduti diversi modelli strutturali a volte frutto di osservazione diretta o a volte espressione di concetti teorici per giustificare eventi fisiologici. Allo stato attuale due sono gli schemi che piu' possono essere rappresentati:

A)IL MODELLO DI CHAMBERS e ZWAIFACH Trova la sua espressione classica nella rete vascolare della congiutiva bulbare.In tale modello, le metarteriole di continuano nei canali preferenziali che sfociano,a loro volta, nelle prevenule.Dalle metarteriole e da queti canali a flusso continuo si diramano le reti capillari.

B) IL MODELLO A MAGLIE DI RETE E' il modello piu' rappresentato a livello della muscolatura e della cute. In tale schema le arteriole e le venule si frazionano in maglie che decorrono parallele(macromesh) e da cui dipartono i capillari anche loro con una struttura a rete(micromesh).Il sangue puo' passare dal versante areriolare al versante venulare sia direttamente attraverso anastomosi arterolo-venulari sia attraverso le reti capillari.

Il disegno qui riportato rappresenta il diagramma schematico del letto capillare secondo CHAMBERS E ZWEIFACH(es.mucosa congiuntivale).

A - ARTERIOLA B- METARTERIOLA C- CAPILLARE P- PREVENULA V- VENULA

Il disegno qui riportato rappresenta il diagramma schematico del letto capillare a maglie di rete tipo "MACROMESH E "MICROMESH"

A - ARTERIOLA B- METARTERIOLA C- CAPILLARE P- PREVENULA V- VENULA

CARBOSSITERAPIA: GENERALITA'

1)DEFINIZIONE Per carbossiterapia s’ intende l' utilizzo a scopo terapeutico di anidride carbonica allo stato gassoso, somministrata per via transcutanea o subcutanea.

2)NOTIZIE STORICHE L’impiego di anidride carbonica allo stato gassoso a scopo terapeutico prende l'avvio negli anni '20 a Parigi a opera del prof. Lian che iniettò, sperimentalmente in animali, a livello sottocutaneo dell'anidride carbonica commerciale , e ne dimostro l'innocuità. L'uso clinico vero e proprio cominciò nel 1932 ad opera di tre medici della stazione termale di Royat(Clermont Ferrand-Francia) Barrieu,Romeuf, Deschamps , che per primi somministrarono per via sottocutanea il gas termale. Royat è una piccola ma efficiente stazione termale alla periferia di Clermont-Ferrand nella regione dell'Auvergne specializzata nel trattamento terapeutico delle arteriopatie periferiche organiche e funzionali e loro sequele. Nel corso degli anni le iniezioni passarono da 60.144 nel 1955 ,a 360.272 nel 1977,a 500.000 circa nel 1994. Un numero così alto di pazienti è un’ implicita convalida non solo dell'efficacia terapeutica ma anche della sicurezza della metodica. Un’ indagine statistica compiuta, qualche anno fa, a livello nazionale dal Ministero della Sanità francese, ha evidenziato l'importanza di tale terapia sia utilizzata da sola sia come coadiuvante delle tradizionali terapie farmacologiche. Il gas termale, utilizzato per via percutanea o transcutanea, viene estratto direttamente dalle acque termali. In particolar modo viene utilizzata l'acqua proveniente dalla sorgente EUGENIE. Tale gas presenta la seguente composizione: anidride carbonica 99,4% azoto 0,558% ossigeno 0,021% argo,cripto,xeno,elio,neon tracce radioattività 2,12,10(-9) curie/litro Analizzando la composizione si deduce facilmente che l'azione terapeutica del gas termale si esplica soprattutto grazie all' elevata concentrazione di anidride carbonica. Numerosi lavori clinici pubblicati, hanno identificato come meccanismo d'azione principale l'azione vasodilatante a livello dei siti periferici controllo delle resistenze(arteriole, metarteriole, sfinteri pre capillari). La storia Italiana di quella che poi verrà definita CARBOSSITERAPIA, inizia verso la metà degli anni ottanta. Già nel 1964 il Prof. Arrigo Re, professore presso la scuola di specializzazione in idroclimatologia medica e clinica termale dell'università di Pavia, pubblica un libro " La cura Termale nelle malattie cardiovascolari, in cui fa riferimento all’importanza della terapia Con anidride carbonica in tali patologie. Il dott. Parassoni nel 1984, nel corso di un viaggio facente parte integrante del corso di specializzazione in idroclimatologia medica e clinica termale dell'università di Pavia, venne a conoscenza di questa metodica. Colpito dall'efficacia della terapia,dal carattere"naturale", ma nel contempo dalle difficoltà obbiettive che ne impedivano la diffusione,cercò il modo di rendere facilmente accessibile tale cura al maggior numero di pazienti possibile. Nel 1984 ,basandosi sulle informazioni reperite e grazie alla collaborazione con il Prof. RE , venne progettata dal dott.Parassoni un'apparecchiatura in grado di erogare anidride carbonica pura,riproducendo e migliorando (in senso di precisione dei flussi, dosaggi, condizioni di sterilità) le condizioni di lavoro delle terme di Royat. Nel frattempo viene ristrutturata la stazione termale di Rabbi(Tn) sotto la direzione scientifica del prof. Ezio Bellotti e la direzione sanitaria del Prof. Mario De Bernardi rispettivamente assistente e direttore della scuola di specializzazione in idroclimatologia medica e clinica Termale dell'università di Pavia. L’inaugurazione di tale stazione Termale avviene nel 1990. Nel 1992 Belotti e De Bernardi, pubblicano sella rivista "la Medicina Estetica" un interessate articolo su "utilizzazione di Co2 termale nella panniculopatia edematofibrosclerotica(pefs),dove vengono per la prima volta dimostrate,grazie a biopsie,le modificazioni strutturali indotte nel tessuto sottocutaneo affetto da pefs dall'iniezione di co2. Nel corso di questi anni l' apparecchitura originale ha subito notevoli migliorie tecnologiche,pur rispettando le caratteristiche fondamentali, Grazie a tale strumentazione è stato possibile approfondire gli studi. Nel 1994 al XVII congresso nazionale della società italiana per lo studio della microcircolazione di Firenze viene presentato un primo lavoro sugli"Effetti sulla microcircolazione cutanea della inoculazione sottocutanea di co2-"Curri e coll. Nel 1995 in occasione del XVI congresso nazionale di medicina estetica di Roma,il dott.Parassoni conia Il termine "CARBOSSITERAPIA". Da allora regolarmente,si sono svolte relazioni sul tema "CARBOSSITERAPIA". STORIA 1964" la cura termale delle malattie cardiovascolari"- Re 1986 Viene costruito il primo prototipo di un'apparecchiatura per carbossiterapia Parassoni-Re 1990 si inaugura il nuovo stabilimento termale di RABBI(Tn) De Bernardi -Belotti 1992 "utilizzazione della co 2 termale nella PEFS" -Belotti-De Bernardi:la nuova medicina estetica anno 16.n.1 1993" La vasculopatia periferica: nuovi orientamenti diagnostici e terapeutici" Terme di Rabbi 1994 " Aggiornamenti sulla cellulite"-Terme di Rabbi 1995 Viene coniato il termine CARBOSSITERAPIA-Parassoni 1994" Effetti sulla microcircolazione cutanea della inoculazione sottocutanea di co2-"Curri e coll- XVII congresso naz della soc. ital. per lo studio della microcircolazione-Firenze. 1995" La carbossiterapia nella pefs e nell'adiposita' localizzata"- Varlaro-Parassoni- Bartoletti XVI congresso naz. di med. estetica- Roma 1996 XVII congresso di med.estetica.-Roma -relazioni Autori Vari 1997 XVIII congresso di medicina estetica -Roma- relazioni Autori Vari 3)TECNICHE DI UTILIZZO A Royat ogni paziente è seguita dal proprio medico termalista che gli prescrive la cura più adatta (problema vascolare o reumatologico). In pratica ad ogni paziente viene prescritta da 2 a 4 delle seguenti cure(in protocollo). Il ciclo di cure e' di 21 giorni con sedute quotidiane. 3a)BAGNI 3aa)BAGNI DI GAS SECCO -BAGNI GENERALI Il paziente seduto o disteso, viene inserito in un sacco di plastica stretto al torace o alla vita con una chiusura ermetica che racchiude co2 a leggera pressione. Solo gli arti inferiori o la parte inferiore del corpo si trovano dunque in atmosfera di co2. La vasodilatazione cutanea indotta e ben visibile dal colorito rosato preso da questa parte del corpo in contrasto con la parte superiore rimasta all'aria. La tecnica e' molto dolce e può essere applicata a tutti i pazienti, qualunque siano l’ età e le condizioni generali. La tolleranza è perfetta se si escludono alcuni casi di ulcere ischemiche che diventano dolorose e necessitano di ridurre i tempi del bagno. Durata di 10-20 minuti. La condizione essenziale per l'assorbimento del gas è l'umidità della pelle. Un sistema di cinture(allo studio) permettono di inumidire la pelle dolcemente in modo da facilitare al massimo la penetrazione del gas(30 ml/min.) -

BAGNI PARZIALI Da soli o più spesso associati ai bagni generali in caso di acrosindromi o disturbi trofici degli arti inferiori.

3ab)BAGNI D'ACQUA CARBOGASSOSA BAGNI GENERALI Durano da 10 a 20 minuti in acqua clorata. Si ha un' azione aspecifica(data dal bagno per se stesso): -emodiluizione(5%) -ipotensione lieve -riduzione frequenza cardiaca lieve. Si ha l'azione vasodilante cutanea e muscolare specifica. Si può fare in acqua leggermente corrente o ferma. La temperatura è di 34°(sia perché confortevole, sia per l'azione aspecifica, sia perché si ha la massima concentrazione di co2). Il gas si libera immediatamente sottoforme di piccole bolle che danno l'impressione di acqua effervescente. Le bolle gassose rimangono in superficie ed in buona parte resta a lungo incollata alla superficie dei tegumenti. Se l'acqua non viene rimossa si dice che si tratta di acqua dormiente. Si può rinnovare l'acqua sotto forma di una corrente più o meno forte, per qualche minuto. L'azione terapeutica in questo secondo caso è dovuta sia all'azione diretta del gas a livello cutaneo sia all'azione meccanica di idromassaggio. I fattori che influenzano il passaggio di Co2 attraverso la pelle nei bagni sono: - la Concentrazione si saturazione nel bagno deve essere compresa tra 1,2 e 1,4 gr/litro(concentrazioni sotto le 400 mg/litro non hanno funzione terapeutica). -temperatura del bagno: più è alta la temperatura maggiore è la diffusione,però è elevata anche la dispersione. La temperatura ideale è quella indifferente(34,5°-35°C) nb:Grazie all'eritema ed all'azione anestetica sui recettori del freddo, la presenza di co2 ci permette di abbassare il bagno di 1 grado. -spessore strato corneo: -il flusso sanguigno cutaneo

3ac)DOCCE Si utilizzano per il trattamento delle ulcere cutanee degli arti inferiori(come complementari delle cure tradizionali). Si utilizzano due metodiche: 1)doccia di gas puntiforme:utilizzando un tubicino con un piccolissimo foro. Si usa per le piccole ulcere isolate.

2)doccia di gas locoregionale:si utilizza una sorta di rampa multiforata in cui si mette l'arto da trattare ed coperta da un telo e da un sacco di plastica. La durata e' di 15 minuti. Ottima l'abitudine di alternare docce di ossigeno e di gas termale. L'azione è: -detergente –antiseptica (abbassa il ph)-vasodilatatrice. Indicazioni: tutte le ulcere(arteriose-venose-miste) scarsi risultati sulle ulcere degli alluci, troppo torpide, con troppo grave ischemia.

3ad)INIEZIONI SOTTOCUTANEE Consistono in iniezioni sottocutanee, in sedi variabili e a dosi variabili in rapporto alla patologia da trattare. Le dosi da iniettare sono variabili da caso a caso e bisogna tener conto : -risultato che vogliamo ottenere, -della patologia, -della sede dell'iniezione, -della sensibilità del paziente. In genere da pochi cc circa ad un litro per seduta. Per rendere più indolori possibile le iniezioni è necessario un sistema di erogazione da cui fluisca gas in flebile alito , leggermente umidificato . Se si devono fare iniezioni in punti molto dolorosi e' bene far precedere l'iniezione con bagni caldi a temperatura di 43-46 ° (es.dorsi delle mani, piedi, terzo inferiore gamba.) -nelle arteriopatie: l'iniezione viene effettuata a livello ed al di sotto della sede della stenosi (esempio nell' arteriopatia arti inferiori si inietta a livello di coscia e gamba, talvolta a livello della regione lombare). La quantità di gas oscilla tra 300 e 1000 cc. -Si può iniettare a livello dei polsi ,del dorso della mano e dei piedi (acrosindrome) -nel Raynaud l'iniezione viene effettuata ,previo bagno in acqua calda a livello dei polsi e poi il gas viene sospinto verso il dorso e le dita don delicatezza. Ad ogni seduta si aumenta la quantità di gas iniettato. La quantità è di pochi cc./seduta. Massaggiare in modo da sospingere il gas il più possibile lungo le dita stesse Un consiglio utile, in questi casi, e di immergere l'estremità per una decina di minuti in acqua calda. Così facendo si riduce la dolorabilità dell'iniezione. -nella PEFS le iniezioni si effettuano alla radice degli arti. Talvolta nelle sedi ove si accerta una più accentuata stasi del microcircolo. Comunque in media si somministrano 600 cc di co2 per arto frazionate in tre iniezioni. -per le artropatie del rachide le iniezioni si effettuano in sede paravertebrale. -per le flogosi acute esempio periartriti, epicondiliti, tendinite (tendine d'Achille) nel punto di massimo dolore e attorno (creando un grosso ponfo). Per le altre indicazioni, le sedi delle iniezioni sono le più differenti(dita ,polsi,caviglie, regione cervicale, paravertebrali ,lombari, sottoscapolari,ecc) -alla radice del pene nelle impotenze d'origine arteriosa. -nelle artroreumopatie in vicinanza delle articolazioni dolorose (es .regioni paravertebrali).

4)CARBOSSITERAPIA:TERAPIA CON UN FARMACO NATURALE Ritengo che 4 siano le risposte fondamentali a cui si debba rispondere prima di prendere in considerazioni le indicazioni terapeutiche: a)la co2 iniettata raggiunge il sito di azione, in altre parole raggiunge il circolo?(momento farmacocinetico) b)la co2 è farmacologicamente attiva cioè che effetti produce?(momento farmacodinamico) c)mediante quali meccanismi? d)presenta eventuali effetti collaterali, in special modo su pressione sistemica e distretto cerebrale?(fase tossicologica)

4a)MOMENTO FARMACOCINETICO Negli anni si sono succeduti molteplici sperimentazioni e studi clinici atti a dimostrare l'estrema diffusibilità della co2. Già negli anni 50 venne pubblicato un lavoro sperimentale su cane. Uno dei primi studi fu condotto dai professori Paulon-Iourdan negli anni 1951-1956. Dopo iniezione di co2 a livello sottocutaneo in cani, il gas comincia ad apparire in maniera apprezzabile nel sangue venoso femorale a cominciare dal settimo minuto, per raggiungere un massimo in trenta minuti. -tenendo presente la scarsa irrorazione del tessuto sottocutaneo del cane,e nonostante ciò la rapidità con cui compare la co2 e l 'arterializzazione , si deduce che la co2 sia in grado di superare molto facilmente le fasce ed i muscoli stessi soggiacenti e penetrare così senza problemi nei vasi che li irrorano. Da allora si sono succedute innumerevoli pubblicazioni a suffragio dell'estrema diffusibililità dell'anidride carbonica non solo somministrata per via sottocutanea ma anche per via percutanea.

4b)MOMENTO FARMACODINAMICO Gli effetti terapeutici possono essere schematizzati in:

1)vasodilatazione arteriolare

2)neoangiogenesi(dato solo sperimentale)

3)effetto lipolitico fisiologico attraverso potenziamento dell'effetto Bohr e attivazione recettoriale della lipolisi.

4)netto aumento della velocita'di circolo: ultimo effetto accertato recentemente dal gruppo di studio di cui facciamo parte attraverso la tecnica della videocapillaroscopia a sonda ottica(VCSO), e che se da una parte getta una nuova luce su alcune azioni terapeutiche, dall'altra apre la strada a nuove indicazioni.

5)azione emoreologica attraverso un aumento della deformabilità eritrocitaria. (lavori di ricercatori giapponesi).

4ba) NEOANGIOGENESI Un esperimento estremamente interessante anche se estremamente semplice , anche per la limitatezze dei mezzi di allora è l'esperimento di Dodel-De la Roche(professori della facoltà di medicina di Clermont-Ferrant.-1933). Questo esperimento consiste nell'iniezione sottocutanea di 1 cc di gas termale a livello della coscia di una rana,dopo aver pinzato e fissato sotto il campo di un microscopio,la membrana interdigitale della zampa corrispondente e ciò in modo da rendersi conto delle variazioni che potrebbero sopravvenire a livello della circolazione capillare posta a valle della zona di iniezione. Tale esperimento rivela da una parte, una rapida ed enorme vasodilatazione di tutti i capillari osservati, dove i globuli rossi, invece di passare uno per uno ,sfregandosi,circolano per 8 o per 9 dall'altra(fatto importantissimo per capire l'efficacia del trattamento con co2 nelle arteriti obliteranti),l'apparizione sotto gli occhi dell'osservatore,per quanto poco si prolunghi l'esperimento, di zone di impaginazione vascolare che preludono allo sviluppo di numerosi capillari neoformati. Si può supporre che questi effetti si stendano a tutto l'insieme del letto capillare situato a valle dell'iniezione.

4bb) EFFETTO LIPOLITICO PARAFISIOLOGICO Attraverso il meccanismo del potenziamento dell' effetto Bohr e l'attivazione recettoriale:

a)AMPLIFICAZIONE DELL'EFFETTO BOHR Viene potenziato questo meccanismo fisiologico tessutale ( effetto Bohr), per cui aumentando la concentrazione di CO2 periferica, si riduce l'affinità dell'ossigeno per l'emoglobina. Ne consegue una parafisiologica iperossidazione tissutale ( ciclo ossidativo lipolitico ). Maggiore è la pressione parziale dell'ossigeno maggiore è la percentuale di saturazione dell'emoglobina. Nei polmoni la pressione parziale dell'ossigeno è di circa 100 mm di mercurio. A tale pressione parziale di O2 l'emoglobina è saturata con l'ossigeno per circa il 96%. Nelle cellule di un muscolo sotto sforzo la pressione dell'ossigeno è di soli 26 mm di mercurio. Le cellule muscolari usano ossigeno a grande velocità per cui la sua concentrazione locale è più bassa. Come il sangue passa attraverso i capillari muscolari, l'ossigeno viene rilasciato dall'emoglobina nel plasma e da questo nelle cellule muscolari. Quando l'emoglobina lascia il muscolo è satura solo per il 64% per cui avrà perso circa 1/3 dell'ossigeno. A livello polmonare risale la pressione parziale dell'ossigeno e conseguenzialmente l'emoglobina torna ad essere saturata in ossigeno per circa il 96%. Oltre a trasportare ossigeno dai polmoni ai tessuti l'emoglobina trasporta anche CO2 e H+ ( due prodotti terminali tissutali della respirazione mitocondriale ) dai tessuti ai polmoni e ai reni ( i due organi deputati alla escrezione di questi prodotti ). La CO2 disciolta, prodotto delle ossidazioni del ciclo dell'acido citrico come anche di altre reazioni enzimatiche di decarbossilazione, diffonde all'esterno dei tessuti nel plasma sanguigno e di qui nell'eritrocita. Lo stesso percorso lo segue la CO2 somministrata in seguito a carbossiterapia. La CO2 diffonde rapidamente dai tessuti nel sangue capillare grazie ad un gradiente di pressione e questo passaggio avviene dapprima nel plasma e poi nei globuli rossi. La CO2 forma acido carbonico in soluzione .Si tratta di una reazione molto lenta e molto limitata (come avviene in effetti nel plasma) se non intervenissero altri fattori. Nell'eritrocita la CO2 viene idratata reversibilmente con produzione appunto di acido carbonico ( H2CO3 ),con una reazione velocizzata dalla presenza di un enzmta catalizzatore

L'ANIDRASI CARBONICA. Una volta formato, l'acido carbonico si ionizza spontaneamente ( perché si abbassa il pH ) con formazione di H+ e bicarbonato( HCO3-). Il legame dell'ossigeno da parte dell'emoglobina viene profondamente influenzato dal pH e dalla concentrazione di CO2. Inoltre il legame di H+ e CO2 è inversamente correlato al legame dell'ossigeno. Ad un pH basso e ad un’alta concentrazione di CO2 nei tessuti periferici l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno diminuisce mentre vengono legati H+ e CO2. Viceversa nei capillari polmonari come la CO2è escreta ( il pH del sangue sale ), aumenta l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno. Questo effetto del pH e della concentrazione di CO2 sul legame e sul rilascio dell'ossigeno dall'emoglobina è detto effetto Bohr. Quindi, somministrando CO2 nei tessuti si forma l'acido carbonico negli eritrociti, un acido debole per cui si abbassa il PH nelle emazie con ionizzazione dello stesso. Sono appunto gli H+ così ottenuti che facilitano il rilascio dell'ossigeno da parte dell'emoglobina ( H+ + HbO2 = HHb+ + O2) mentre il sangue passa attraverso i tessuti periferici. Di conseguenza aumenta la biodisponibilità di ossigeno per le funzioni metaboliche dei tessuti ( La conseguenza è una ottimizzazione di vari processi biochimici dell'adipocita quali i processi ossidativi degli acidi grassi (beta-ossidazione, ciclo di Krebs, catena respiratoria ). Se si compromettono i processi ossidativi come nel caso di una maldistribuzione microcircolatoria si verifica una tendenza all'accumulo dei trigliceridi perché si crea una compromissione dell'equilibrio tra i processi anabolici e catabolici, a favore dei primi. Quindi la carbossiterapia con i suoi effetti vasodilatativi e di aumentato rilascio dell'ossigeno dall'emoglobina migliora le funzioni metaboliche di un distretto in situazioni di maldistribuzione del microcircolo e soprattutto ottimizza la degradazione enzimatica ossidativa degli acidi grassi. Lo ione bicarbonato formatosi nell'eritrocita passa all'esterno,nel plasma sanguigno,scambiato con ioni cloruro ( Cl- ).(Fig 2 ).

b) ATTIVAZIONE RECETTORIALE

L’attivazione recettoriale è legata alla iperdistensione dei tessuti sottocutanei. Nel sottocutaneo si trovano gli esterocettori sensibili alla pressione: i piccoli corpuscoli di Golgi ( a forma rotondeggiante ) che raccolgono le pressioni leggere e i grossi corpuscoli di Pacini ( a forma di pallone di rugby ) rivestiti da lamelle concentriche, sensibili alle forti pressioni.Insomma una iperdistensione dei tessuti sottocutanei porterebbe all’attivazione di esterocettori specifici e alla liberazione di sostanze che esplicherebbero effetti “algogeni” quali la bradichinina, l’istamina, la serotonina, le catecolamine. Tali sostanze "algogene,agendo su recettori specifici beta adrenergici.attiverebbero l'adenilciclasi,quindi un aumento del AMPc tissutale.L'AMPc attiverebbe la preteinchinasi che a sua volta stimolerebbe la lipasi intradipocitaria ad espliicare azioni idrolitiche sui trigliceridi intradipocitari.

4bc) VASODILATAZIONE MICROCIRCOLATORIA DI TIPO ATTIVO

Subito fin dall'inizio venne accertata l'azione benefica sulle arteriopatie periferiche dell'utilizzo dell'anidride carbonica allo stato gassoso e di pari passo cominciarono gli studi per valutare strumentalmente l'efficacia e individuarne i meccanismi d'azione. Già in lavori eseguiti negli anni 50 (VA) si arrivarono a risultati omogenei che possiamo riassumere schematicamente:

A)L'iniezione di 200-300 cc di co2 in un soggetto esente da disturbi circolatori comporta rossore immediato nei tegumenti posti sopra e vicino alla zona di iniezione, sensibile aumento della temperatura nella zona sede di arrossamento. A questa vasodilatazione superficiale(osservabile)se ne aggiunge anche una profonda denunciata da un brusco incremento dell'ampiezza delle oscillazioni dell'ago di un oscillometro applicato al terzo inferiore della gamba iniettata.

B)Il flusso venoso risulta aumentato fin dai primi minuti seguenti l'iniezione. Misurato su periodi di dieci minuti, il flusso passava da 334+/-40,6 cc, in media, a 414+/- 54,2 cc nei dieci minuti che seguivano l'iniezione. E' ancora a 388,2+/-51,9cc tra il 10°e il 20° minuto. Le due differenze sono significative. La media delle percentuali e' superiore rispettivamente al 30% e 15%.

C)Il sangue venoso assume spesso la colorazione del rosso sangue arterioso, durante tutto il periodo di infusione massima, questo è certo indice di intensissima vasodilatazione arteriosa o arteriolare.

D)Il sangue della vena femorale aumenta costantemente il suo tenore di 02 durante tutta la durata dei fenomeni descritti.

E)Le variazioni stesse che subisce la tensione di o2 venoso, durante tutta la durata della sperimentazione,viaggiano in stretta correlazione con la tensione di co2. Si sa che in qualunque parte dell'organismo, ogni vasodilatazione senza accrescimento del lavoro concomitante, provoca una diminuzione della tensione artero-venosa di o2 per aumento del tasso di 02 nel sangue venoso. A queste prime indagini ne sono seguite parecchie altre, nel corso degli anni successivi utilizzando strumentazioni via via più raffinate: -prove effettuate nel 1967 su cani ed utilizzando un flussimetro doppler, hanno documentato che si ha un aumento del flusso arterioso femorale massimale da 80 a 110% .Tale aumento si protrae da 10 a 25 minuti e tanto più l'incremento è elevato quanto più il flusso iniziale era scarso. Tale incremento è in una certa misura in funzione della quantità di gas iniettato. -La termografia a raggi infrarossi permette di mettere in evidenza, a partire dal 3 minuto seguente l'iniezione sottocutanea di gas, un riscaldamento localizzato alla regione che circonda il punto di iniezione. La ripetizione quotidiana del trattamento applicato in diversi punti della gamba comporta dopo tre settimane, un riscaldamento permanente della superficie cutanea dovuta all'azione vasodilatatrice della co2 sui capillari e sulle arteriole. La termografia che visualizza la temperatura dei tegumenti apporta così un argomento decisivo in favore di una dilatazione globale dell'ansa capillare,come stante all'origine dell'ossigenazione del sangue venoso.

4bd) AUMENTO DELLA VELOCITA' DI CIRCOLO

L’aumento della velocità di circolo è il dato più recente e ritenuto il più interessante, in particolare in caso di PEFS; è stato studiato con la tecnica della Videocapillaroscopia a Sonda Ottica e con la tecnica del Doppler Laser Flow. La Video-Capillaroscopia a Sonda Ottica ( VCSO ) ha importanti significati diagnostici sia per la selezione dei casi da trattare che per dimostrare l'efficacia della terapia in quanto permette di valutare: -l'aspetto della microangiotettonica distrettuale; -l'aspetto morfologico dei capillari; -l'aspetto funzionale dei capillari; -il grado di replezione dei capillari; -la tipologia del flusso capillare; -l'aspetto morfologico del sistema venulare collettore -l'incremento della vascolarizzazione. Con la tecnica VCSO è stato possibile dimostrare visivamente l'incremento della velocità del flusso e l'apertura di circuiti capillari virtuali normalmente obliterati in condizioni parafisiologiche. Insomma con la somministrazione di CO2 e con la valutazione dell'efficacia con la VCSO è stato possibile dimostrare come venga favorita la circolazione a livello del microcircolo distale sede preferenziale delle istangiopatie da stasi. In un lavoro presentato al XVIII congresso nazionale di medicina estetica di Roma nel 1997, presentato dal gruppo italiano studi carbossiterapia(G.I.S.C.),su 15 pazienti sani e 15 pazienti affetti da PEFS al 2-3 stadio e sottoposti a sedute plurisettimanali di carbossiterapia)sono stati confrontati i dati ottenuti mediante VCSO e LDF.(vedi appendice) Le conclusioni sono state: .......Gli autori hanno evidenziato una vasodilatazione capillaro-venulare attiva, palesata con la videocapillaroscopia a sonda ottica, secondaria a netto incremento della potenza sfigmica (sphigmicty) arterio-arteriolare ,valutata con il doppler laser flow. Dato di importanza microangiologica fondamentale è la ricomparsa della vasomotion che,come ormai universalmente riconosciuto,e' indice del corretto rapporto vascolo-tissutale,soprattutto in quei tessuti affetti da microangiopatie, in cui tale vasomotion e' particolarmente compromessa. In aggiunta,appare di estrema importanza non solo speculativa ma,e soprattutto clinica e' la persistenza sia dell'incremento della sfigmicity sia della conservata vasomotion, ancora 120 minuti dopo la somministrazione di un unica dose di anidride carbonica. Il significato biochimico e microangiologico corre verso la "restitutio ad integrum" dei fisiologici rapporti microvacolotissutali necessari per la corretta funzionalita' politissutale. Tali reperti strumentali si potenziano soprattutto a livello dei tessuti di pazienti con pefs, a significare l'importante trofismo che consente alla co2 ,opportunamente sonmministrata, di espletare la sua benefica azione a livello soprattutto di quei distretti microcircolatori in grave deficit funzionale. I nostri dati evidenziano per la prima volta ,sia l'importanza di una corretta e completa valutazione diagnostica eziologia ,sia l'azione specifica ed elettiva della co2 in queste patologie.

4be) MECCANISMI D'AZIONE: VASODILATAZIONE ED AUMENTO VELOCITA' DI CIRCOLO

Il fenomeno della vasodilatazione microcrcolatoria è sempre stato considerato l'effetto principale e il reale artefice dei miglioramenti clinici. Solo di recente,grazie anche agli studi del nostro gruppo di studio abbiamo dimostrato mediante filmati e registrazioni tale fenomeno. I meccanismi d'azione che riteniamo interessanti, per tale effetto farmacologico sono: -VARIAZIONI PH Nel 1958,Jourdan e faucon, confrontarono,in una nota alla società di biologia,le variazioni del flusso sanguigno venoso femorale con le variazioni del ph dello stesso sangue .Essi osservavano una flessione del ph venoso femorale da 3 a 7 minuti dopo l'inizio dell'iniezione di gas termale. Nello stesso tempo ,e talvolta più precocemente ancora, il flusso venoso si accresce notevolmente. In seguito la flessione del ph venoso femorale si accentua ancora per scendere a circa 7,15. Poi si assiste ad un rialzo progressivo del ph così come ad un ritorno più o meno rapido del flusso sanguigno al suo valore primitivo. -AZIONE DIRETTA sulla miocellula E' stato dimostrato che anelli arteriosi inerti e rilasciati,messi in soluzione ricca di co2, prendono tono e tendono a rilassarsi di nuovo se vengono messi in soluzioni ricche di ossigeno. In alcune patologie dove la lesione stenosante e' tale da impedire un'azione diretta sul vaso,il miglioramento del flusso(accertato sia dal miglioramento della sintomatologia sia da esami strumentali come ad esempio la termografia a raggi infrarossi) è da imputare allo sviluppo del circolo collaterale(probabilmente anche per un riflesso loco-regionale).

-AZIONE RIFLESSA simpaticolitica E' stato osservato(Baillart,oftalmologo) che iniezioni di co2 a livello alto ad esempio a livello encefalico, nucale, inducono fenomeni vasodilatatori a carico dell'arteria retinica, giustificabili solo con un meccanismo riflesso. Il dott.Romeuf ,osservava che, iniezioni di gas in sede sottospinosa, portava a lievi fenomeni di vasodilatazione(rossore)a livello del braccio omolaterale dell'emifaccia omolaterale(anche qui non giustificabili dal semplice riassorbimento del gas. Il prof.Jourdan osservava, nell'animale da esperimento, un’intensa vasodilatazione arteriosa cerebrale dopo iniezioni di gas nella regione scapolare(pur non essendoci variazioni di pco2. Questa vasodilatazione cosi intensa a distanza e controlaterale(vasi retinici) non può essere giustificata se non con un meccanismo simpaticolitico del gas. Infatti in caso di arteriopatia simpaticectomizzata unilateralmente,l'iniezione di gas controlaterale non induceva vasodilatazione.

-AZIONE CHIMICA MEDIATA Bisogna considerare che le iniezioni non sono completamente indolori si per l'ago sia per la diffusione del gas,pertanto potrebbero intervenire anche mediatori chimici liberati dal trauma. Però sembra assodato che il meccanismo di gran lunga più importante sia l'azione diretta.

4cba)MECCANISMO IONICO E SFIGMICITY Nella prima parte abbiamo chiarito i concetti di Vasomotion e sfigmicity. Abbiamo più volte sottolineato che il punto d'attacco dell'azione della co2 è rappresentato dalle fibrocellule muscolari lisce del sistema microvascolotissutale. Le fibre muscolari lisce sono elementi mononucleati di forma fusata con nucleo situato nella regione centrale più rigonfia della cellula. Le ricerche biochimiche e biomolecolari hanno permesso di isolare dalle fibre muscolari lisce quai tutte le proteine contrattili proprie delle fibre muscolari striate come l'actina ,la miosina, la tropomiosina, l'actinina e la desmina. Manca la troponina che è sostituita dalla calmodulina. Le molecole di actina e miosina sonno associate, come nelle fibrocellure muscolari lisce,in miofilamenti spessi e sottili. Anche in queste strutture muscolari la contrazione ed il rilasciamento avviene attraverso lo scivolamento reciproco dei miofilamenti spessi rispetto ai miofilamenti sottili ed anche in questo caso il movimento e' fondato su flessioni ritmiche delle teste miosiniche promosse da energia fornita da molecole di ATP. All'interno delle fibrocellule muscolari lisce non sono state individuate strutture paragonabili ai tubuli del reticolo sarcoplasmatico. L' innervazione e' rappresentata da fibre del sistema neurovegetativo, ma non tutte le fibrocellule muscolari lisce sono innervate direttamente. Solo alcune elementi ricevono tali fibre e l'impulso elettrico si tramette poi tra fibrocellule adiacenti attraverso giunzioni a tipo Gap, con un andamento a BIG BANG. L'attività delle fibrocellule muscolari lisce si esplica; 1) sia come stato di semicontrazione tonica, (es. tono vascolare) 2)sia come contrazioni fasiche(es. vasomotion, peristalsi intestinale, apertura e chiusura sfinteri,broncospasmo ,ecc.).

IPOTESI BIOCHIMICA Nel meccanismo contrattile della fibrocelluta muscolare liscia a livello del sistema microvascolotissutale intervengono due meccanismi : 1)un meccanismo recettoriale

2) un meccanismo ionico diretto MECCANISMO RECETTORIALE VASCOLARE è il meccanismo d'azione del sistema neurovegetativo e degli ormoni circolanti. Le influenze neurovegetative possono essere:

1) contrattili : indotte da azione dei neurotrasmettitori sui recettori a-adrenergici( noradrenalina simpatica ).

2)rilascianti sono indotte sia dai neurotramettitori sia daglle catecolamine circolanti (noradrenalina e adrenalina) sui recettori b2-adrenergici e sui recettori colinergici (acetilcolina) contrazione recettoriale Nel caso di attivazione degli A- recettori si ha l'attivazione della guanil-ciclasi a livello submembranale con straformazione del GTP in GMP-ciclico. Il GMPc attiva una proteinchinasi(potremmo chiamarla C) che attraverso l'inattivazione mediante forforilazione catena proteica leggera chinasi-regolatrice(LC2) della miosina ,induce miorilassamento. rilasciamento recettoriale Nel caso di attivazione degli B2-recettori e recettori colinergici si ha l'attivazione dell'adenil-ciclasi a livello submembranale con straformazione del ATP in AMP-ciclico. L'AMPc attiva una proteinchinasi(potremmo chiamarla r) che induce l'inattivazione della miosinchinasi mediante forforilazione della sua sub- unita' catalitica.Da tale fosforilazione ne deriva un impedimento alla sua unione con la con la calmodulina (fatto essenziale per l'attivita niosichinasica.Ne consegue blocco dell'inattivazione della catema proteica leggera chinasi regolatrice da cui, miorilassamento.

IPOTESI DI MECCANISMO IONICO DIRETTO La concentrazione extracellulare di calcio e di 10-3, mentre all'interno della cellula ,in condizioni di riposo la concentrazione e' di 10-7. Tale differenza di concentrazione è dovuta ad un disequilibrio tra:

1)passaggio da liquido extra e intracellulare di calcio. Passaggio che avviene lungo canali ionici

2) espulsione di calcio ad opera di una pompa ATP- dipendente. Tali canali si aprono quando interviene una turbativa a livello della parete esterna della membrana citoplasmatica come ad es. a livello delle sinapsi interneuronali. Un aumento di anidride carbonica potrebbe agire in questo senso turbativo. fase 1(rilassante) Un aumento del passaggio attraverso la membrana ha come conseguenza la trasformazione ,a questo livello della calmodulina da inattiva ad attiva,la quale poi agisce, attravero l'adenilciclasi,posta sulla parte interna della membrana citoplasmatica, trasformando l'ATP in AMP-c. In questa fase agisce sui fisiologici meccanismi della normale contrazione in senso rilassante, inattivando la miosinchinasi. Tale azione ionica e' sia autonoma sia si inserisce come potenziamento dell'azione sui B- recettori. fase 2(contrattile) Abbiamo visto che , in condizioni di riposo,la concentrazione di calcio intracellulare è di 10-7,e tale concentrazione non rende disponibile calcio per il legame con la calmdulina. Quando si ha un aumento del calcio intracellulare e si passa ad una concentrazione di 10-5, gli ioni calcio in eccesso si legano alla calmodulina e tale legame permette l'unione della calmodulina con la sub-unita' catalitica della miosinchinasi.La miosinchiani diventa così attiva e mediante fosforilazione inattiva la catena leggera proteica chinasi regolatriche: ne consegue contrazione del miofilamento. fase3(contrattile) D'altra parte un aumento della concentrazione intracellulare del calcio comporta, sempre attraverso l'attivazione della calmodulina intracellulare, un'attivazione della fosfodiesterasi con inattivazione della AMPc che si trasforma in 5-AMPe pertanto blocco del meccanismo recettoriale e ca++- mediato intramembranale di rilasciasciamento. fase 4(rilassante) Un'attivazione della pompa del calcio ha come consequenza una riduzione della concentrazione di ca++ intracellulare da cui inattivazione della miosinchinasi, per azione sinergica di due meccanismi:

1) non c'e piu' ca++' disponibile per l'attivazione della miosinchinasi.

2) prevalere dei meccanismi di attivazione intramembranale di AMPc. In conclusione possiamo dire che un evento turbativo sul liquido extracellulare come l'apporto non fisiologico di co2, determina un aumento del ca++ intracellulare e ha come evento finale un potenziamento della sfigmicity,effetto che si evidenzia,in modo inconfutabile,dopo iniezione di co2, sia attraverso le immagini VCSO sia, soprattutto i referti LDF. L'andamento pulsante proprio della sfigmicity, trova una sua giustificazione con una variazione ciclica e ritmica delle concentrazioni del ca++ intracellulare.Ottenuta mediante attivazione della pompa del calcio.

4c) MOMENTO TOSSICOLOGICO In uno dei primi lavori sperimentali effettuati da Jourdan nel 1956,si dimostrò che la pressione arteriosa, registrata a livello delle carotidi primitive, per mezzo di un manometro a mercurio, non si è mai modificata nel corso dei nove esperimenti realizzati. Uno studio effettuato presso il centro ricerche cardiologiche di Royat ha evidenziato una sostanziale differenza tra farmaci vasodilatatori e co2, in relazione al sistema pressorio. Ora,in modo paradossale,i prodotti che dilatano le arterie agendo solo sulle fibre muscolari lisce,comportano una vasocostrizione. Lo studio dell'evoluzione della pressione arteriosa spiega facilmente questo fenomeno. Questi prodotti dilatanti le arterie,abbassano la pressione arteriosa e,sotto l'influenza delle zone barosensibili,interviene una correzione. L'organismo lotta contro l'ipotensione realizzando una vasocostrizione nel territorio degli arti. Niente di simile si verifica con il gas termale,perchè la pressione sistemica non e' influenzata dall'iniezione. Una serie di sperimentazioni hanno evidenziato che, indipendentemente dalla quantità di co2 iniettato(es.150 cc/kg di peso),non si e' mai registrata una variazione del tasso di co2 nel sangue carotideo ne' nel sangue arterioso sistemico, segno che il sistema emuntorio polmonare e' perfettamente in grado di eliminare completamente co2, durante l'espirazione. (al contrario, quando l'iniezione di gas e' effettuata intraperitoneale si ha un incremento del tasso di co2.Sembra che ciò si verifichi per una riduzioni delle capacità ventilatorie del polmone da compressione sul diaframma , in quanto tale incremento di co2 si ottiene anche se si inietta,intreperitonealmente,aria. Le tensioni di co2 a livello del sangue venoso variano a secondo del punto di prelievo ed anche quantità relativamente abbondanti di co2(300 cc /18-28 kg peso) non sono in grado di influenzare il tasso di co2 che arriva al polmone. Se il prelievo,mediante sonda,è effettuato, sotto il punto di iniezione,non si ha variazioni del tasso di co2 durante l'iniezione, facendo salire la sonda si raggiungerà un punto di massima variazione del tasso di co2 in concomitanza con l'iniezione massima, nel punto di anastomosi con le vene provenienti dal punto di iniezione. Se si spinge la sonda fino alla vena iliaca non si registrano variazioni del tasso co2(da imputare alla relativa scarsità della quantità di co2 iniettata rispetto al sangue circolante e alla vasodilatazione indotta dalla co

2). In altre parole:l'introduzione di un volume apparentemente considerevole di co2 non modifica il tenore di co2 del sangue venoso,quando si pone la sonda ad una certa distanza a valle del luogo di iniezione. Tanto che, prima ancora di raggiungere l'emuntorio polmare, la quantità di co2 si diluisce nel sangue venoso. Bisogna,tuttavia, considerare che un volume di 300 cc rappresenta infatti solo 13,2 millimoli e che,d'altra parte,l'importante vasodilatazione realizzata con il gas termale di Royat e' essa stessa un fattore di correzione di questa elevazione del tasso do co2. In conclusione: possiamo dire che co2: -ha una potente azione vasodilatante locale -non provoca alterazioni pressorie sistemiche con conseguenti fenomeni di vasocostrizione. -e' un farmaco pulito che non e' più presente, in maniera apprezzabile già a livello dei grossi vasi venosi e tanto più a livello arterioso sistemico e cerebrale.(farmaco ecologico).Quale altro farmaco dopo aver agito,sparisce completamente appena terminata la sua azione terapeutica.? Pertanto ha tutti i requisiti per l'uso terapeutico.

5)INDICAZIONI TERAPEUTICHE Le principali indicazioni si possono distinguere in

1)tradizionali: -arteriopatie periferiche organiche e funzionali e loro sequele (arteriosclerotiche-buerger-amputazioni-raynaud-acrocianosi,livaedo-ecc-) -ipertensione -affezioni artroreumatiche croniche -affezioni flogistiche acute(epicondiliti,periartriti,ecc) -impotenza sessuale su base arteriosa

2)di recente acquisizione: PANNICULOPATIA EDEMATOFIBROSCLEROTICA(PEFS) -coadiuvante nell'obesita' localizzata

6)CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: -scompenso cc conclamato-insuff.renale grave-grave ipertensione -esiti di ictus o tia PROVVISORIE: -infarto miocardico -angina instabile -flebiti recenti -tromboembolia arteriosa(entro tre mesi dall'inizio della cura)-gangrene.

7)LA TECNICA DI SOMMINISTRAZIONE SUBCUTANEA Già nel capitolo riguardante le iniezioni sottocutanee abbiamo accennato alle principali variabili che intervengono a determinare differenze nella somministrazione sottocutanea di anidride carbonica. Nei capitoli specifici che riguardano le principali indicazioni, si riportano in dettaglio le modalità,i consigli e i protocolli terapeutici elettivi. Qui si vuole dare solo dei concetti generali, da tener presente quando si voglia impiegare questa tecnica.

1) l'iniezione viene fatta utilizzando aghi sottili.(es.microlance 30 G - 25 G). L'impiego di questi aghi sottili non ha nessun influenza sul risultato terapeutico ma permette di migliorare la compliance del paziente, soprattutto se si devono fare iniezioni multiple. E' invece d'obbligo, il loro utilizzo, quando si debba intervenire nelle sedi più distali o sensibili,esempio dorso della mano o del piede e dita.

2) l'ago, tenuto tra l'indice ed il pollice della mano destra, deve essere infisso tangente la superficie cutanea, mentre si solleva la cute stessa in una plica stretta tra indice e pollice della mano sx.

3) il flusso iniziale deve essere molto basso(es.30 cc/minuto) per abituare il paziente, nelle sedute successive, si può aumentare il flusso in rapporto alla sensibilità del paziente stesso. Nei trattamenti più distali es.Raynaud, il flusso deve essere, costantemente, basso,(10 cc/minuto)

4) e' bene esercitare un leggero massaggio con il palmo steso della mano sx, in senso centrifugo,rispetto alla sede di infissione dell'ago.sia per favorire da diffusione del gas stesso sia per ridurre l'eventuale dolorabilità locale.

5) nel caso di improvviso dolore urente, togliere l'ago e sospendere l'erogazione. In genere tale evento si verifica nel casi di iniezione di gas in un piccolo vaso.Infiggere l'ago in un area vicina.

6) non superare le dosi di 100 cc per singola iniezione. Studi dose-risposta indicano che l'azione terapeutica raggiunge il massimo dell'efficacia a tale dosaggio. Fare,se necessario, più iniezioni.

7) ricordarsi che l'anidride carbonica è molto diffusibile attraverso sia i piani muscolari sia sul piano sottocutaneo. Controllare le aree raggiunte dal gas verificando sia il rossore,sia il calore,sia da distensione cutanea. A tale proposito si ricorda che l'iniezione deve essere la più superficiale possibile, in tal caso e' facilmente controllabile la sua diffusione.

8) le sedute devono essere fatte con una frequenza che si avvicini il più possibile a quella quotidiana. Tale frequenza se e' importante per la problematica estetica e' fondamentale nella patologie arteriose.

9)la carbossiterapia non esclude interventi terapeutici di tipo sistemico, che il medico ritenga opportuno associare. CARBOSSITERAPIA IN MEDICINA ESTETICA: PEFS Lo scopo di questo excursus sulla " cellulite" è di fare il punto sui concetti chiari e sicuri che possano dare a tale alterazione la dignità non di banale inestetismo, ma di patologia vera e propria e di esporre il razionale in base al quale la carbossiterapia possa essere considerata un valido aiuto terapeutico. Pertanto nel corso della presente trattazione cercheremo di caratterizzare tale patologia precisando:

1)il termine corretto

2)le caratteristiche eziopatogenetiche

3)gli aspetti istomorfologici

4) le valutazioni clinico-strumentali

5)alla luce dei dati esposti,la validità terapeutica della CARBOSSITERAPIA.

1a)DEFINIZIONE Numerosi sono stati i lavori pubblicati negli anni dai più illustri studiosi della materia per cercare di definire in modo semplice l'insieme dei complessi aspetti eziopatogenetici e istomorfologici caratteristiti di questa affezione del sottocutaneo. BASSAS GRU:negli anni 60 sostenne la tesi dell'iperpolimerizzazione dei mucopolisaccaridi. BRAUN-FALCO-SCHERWITZ e CURRI :negli anni 70,dimostrarono infondata tale tesi BINAZZI : negli anni 80 fece una prima classificazione clinico -istomorfologica CURRI-MERLEN :identificarono la componente eziopatogenetica nel danno microvascolare)). Tutti gli studiosi sono concordi nell'escludere ogni componente flogistica,nella "cellulite". Pertanto anche se la consuetudine impedirà di far morire presso l'opinione pubblica tale denominazione,e' bene che venga adottata una denominazione che che permetta alla classe medica di identificare immediatamente una precisa entità nosologica. Il termine che a mio giudizio ,pur nella complessità semantica e' in grado di espreimere sinteticamente l'identità clinico-istomorfologica della cosiddetta "cellulite" e' PANNICULOPATIA -EDEMATO-FIBRO-SCLEROTICA (PEFS) Escluso in carattere flogistico, la PEFS può essere definita come una patologia a carattere abiotrofico-degenerativa a carico del tessuto sottocutaneo,frutto di una serie di fenomeni regressivi,riproducentesi a cascata in cui il primum movens è dato da turbe di tipo statico del microcircolo.

1b) EZIOLOGIA Pur essendo la cellulite,una malattia" di moda"la sua eziologia è tuttora sconosciuta. Esistono parecchie ipotesi,frutto spesso della pratica quotidiana ambulatoriale,ma nessuna certezza. Probabilmente la sua insorgenza,e' la sommatoria di una serie di fattori importanti e di concause che prese singolarmente non sarebbero sufficienti ad innescare il meccanismo a cascata che porta alla degenerazione cellulitica. Possiamo distinguere pertanto: a)cause che potrebbero essere fondamentali: -patologia genetico-costituzionale a carico del microcircolo con talvolta coinvolgimento del settore venoso. -disendocrinie=in particolare iperestrogenismi assoluto o relativi(da deficit progesterone). (ipotiroidismi?-disturbi corticosurrenalico?) -turbe di tipo neurovegetativo con fenomeni microangiodistonici) b)concause: -tutte quelle che concorrono al rallentamento del microcircolo(abiti stretti-stipsi ostinata) -disturbi della postura e del piede- sedentarietà -obesitaà localizzata(in particolare obesità ipertrofica).

MICROCIRCULATORY MALDISTIBUTION OF BLOOD FLOW(Curri)IPOTESI ALTERAZIONI MORFOLOGICHE: - perdita della maglia a rete - microaneurismi venulari - microemorragie - capillari a filo di ferro

ALTERAZIONI FUNZIONALI: -riduzione volume del flusso -riduzione velocita' del flusso -sludge

EZIOPATOGENETICA: alterazione funzionale sfinteri precapillari-capillari rallentamento del flusso metarteriolare(da f. flusso laminare a f.tortuoso) lesione edoteliale metarteriolare primo edema capillari congesti e capillari ischemici lesioni endoteliali con aum.permeabil. secondo edema sovraccarico sistema drenante v-linf edema interstiziale massivo sclerosi strutture iuxtamicrocircolat. circolo viziso

1c)EZIOPATOGENESI Per capire il meccanismo patogenetico delle alterazione dalla pefs e pertanto il razionale che sta alla base della terapia con Co2 ,è importante ricordare rapidamente le caratterisctiche morfofunzionali del "microcircolo"a livello del tessuto adiposo sottocutaneo.

1ca)ANATOMIA FUNZIONALE DEL MICROCIRCOLO DELL'IPODERMA I vasi(arterie,vene,linfatici)decorrono lungo i setti fibrosi che dividono i lobi di grasso.In seguitosi dividono in arteriole,venule e piccoli linfatici che decorrono lungo i setti fibrosi interlobulari fino a dividersi unteriormente a livello del microlobulo adiposo. In tale microlobulo abbiamo la metarteriola precapillare che decorre al centro del lobulo,mentre la venula postcapillare decorre all'esterno(lungo i setti fibrosi intermicrolobulari.Tali vasi sono collegati attraverso la rete dei capillari che decorrono tra gli adipociti(ogni adipocita e' circondato e pertanto in intimo contatto con la parete dei capillari stessi.)I vasi linfatici decorrono nei setti intermicrolobulari,insieme alle venule.IN questi setti decorrono,infine anche fibre nervose di tipo adrenergico da cui partono fibrille sparse che vanno a contatto con i singoli adipociti. in conclusione il microcircolo del tessuto adiposo e' costituito da:

1)arteriole di tipo muscolare=con diametro da 0,5 mm a 20 micron(metarteriole). Il sangue nelle arteriole più piccole scorre con carattere coassiale laminare( colonna di eritrociti al centro e manicotto plasmatico alla periferia).

2)capillari= con diametro di 3,5-7 micron.La cui parete e' costituita da un solo strato di cellule endoteliali (periciti)ricoperto all'interno da uno strato di fibrina,all'esterno da una sottile membrana basale. Il sangue scorre con andamento "perturbato"cioè circola a colpi e il capillare si adatta al globulo rosso.(si capisce come facilmente si può avere un'adesione tra parete capillare ed emazia con alterazione del flusso. I capillari non sono tutti aperti contemporaneamente,ma esiste un meccanismo(sfinteri pre capillari o dispositivi endoarteriolari di blocco)che regolano l'apertura a chiusura del flusso attraverso un capillare o un'altro. Tali dispositivi sono delle ripiegature della tunica muscolare della metarteriola pre-capillare,che contraendosi o rilasciandosi regola il flusso.)

3)venule=di diametro da 20 microm-a 1 mm.

4)linfatici=di diametro di 30-50 microm..Decorrono nei setti intermicrolobulari. La parete è costituita da uno strato di cellule endoteliali fenestrato,e da cui partono fibre elastiche ancorate nel connettivo lasso.In caso di edema,tale meccanismo provoca l'apertura di fenestrature per la raccolta della linfa.

5)fibre e fibrille adrenergiche

6)interstizio=e' un sistema a due fasi"sol-gel" di vacuoli liquidi contenuti in una struttura densa Il sistema di regolazione comprende un duplice meccanismo: a)nervoso(fibre e fibrille adrenergiche)

b)metabolico(le metarteriole e sfinteri rispondono all'adrenalina-le venule all'istamina e serotonina).

1cb)IPOTESI MOMENTI EZIOPATOGENETICI Molteplici lavori pubblicati da autorevoli autori(tra i quali eccelle Curri) hanno dimostrato,inequivocabilmente,che il primum movens che sta all'origine dell'insorgenza della Pefs e' un'alterazione morfologico-funzionale del microcircolo:"MICROCIRCULATORY MALDISTRIBUTION OF BLOOD"(Curri). Ancora si discute se sia primitiva l'alterata permeabilita' venulo-capillare o se tale situazione sia secondaria a lesioni endotelisali indotte da alterazioni funzionali dei meccanismi di blocco endoarteriosi( i cosiddetti sfinteri precapillari). assodato che: - l'eziologia e' ,allo stato attuale, ignota. -che l'alterazione morfofunzionale del microcircolo ipodermico sia, comunque, il primum movens - che i fenomeni degenerativi sottocutanei propri della PEFS sia espressione delle alterazione degli scambi emato-tissutali. Abbiamo formulato la seguente ipotesi che sviluppa cronologicamente i vari eventi eziopatogenetici:

1)ALTERAZIONE FUNZIONALE DEI MECCANISMI DI BLOCCO ENDOARTERIOSI.

2)RALLENTAMENTO DEL FLUSSO NELLE METARTERIOLE PRECAPILLARI. Con scomparsa del flusso lamellare e del manicotto plasmatico periferico con impilamento delle emazie seguita da lesione endoteliale da adesione cellulare con,infine,alterazione della permeabilita'.

3)ALTERAZIONI DELLA CIRCOLAZIONE CAPILLARE DI TIPO MISTO. Cioe' abbiamo capillari congesti da iperafflusso e capillari ischemici da blocco.In entrambi i casi abbiamo gravi lesioni endoteliali con completa alterazione della permeabilita'.

4)AUMENTO DELLA PERMEABILITA'DELLA PARETE VASCOLARE. Con conseguente ristagno di liquidi solo in parte drenati dal sistema linfatico,da cui aumento dell'imbibizione dell'interstizio fino ad arrivare all'

5)EDEMA INTERSTIZIALE,che ostacola ancor più i flussi intra ed extra vasale, da compressione delle venule e dei capillari linfatici. A questo punto si innesca un circolo vizioso di autopeggioramento delle lesioni tissutali: aumentando l'edema si verifica interruzione pressoche' totale del flussi intra ed extra vasale,da compressione venulo-linfatica.

6) STASI ARTERIOLO-CAPILLARE CON PEGGIORAMENTO DELLE LESIONI ENDOTELIALI e consequente progressivo aumento dello permeabilità. Ne consegue grave alterazione degli scambi emato-tissutali con l'istaurarsi di processi degenerativi non solo a carico dell'endotelio ma anche del mesenchima perivascolare.

7)PROCESSI IPERTROFICI DELLE FIBRE CONNETTIVALI. Tale fenomeno,aggiunto al'azione compressiva dell'edema,innesca un

8) PROCESSO DEGENERATIVO A CARICO DEGLI ADIPOCITI(blocco metabolico)che si rarefanno progressivamente.

1d)STADI CLINICO-MORFOLOGICI

1ea)STADIO I ISTOMORFOLOGIA Stasi del microcircolo con quadri trombotici ,sede di stasi eritrocitaria,polimorfismo capillare (vasi ectasici e ischemici). Lipoedema con dissociazioni intradipocitaria incipienti,anisopoichilocitosi adipocitaria, allargamento interstiziale , fuoriuscita di trigliceridi.,formazione di lacune lipoedematose.

CLINICA -aumento della pastosita' -riduzione dell'elasticita' -aumento della plicabilita' -lieve ipotermia al tatto -lievi o moderati disturbi soggettivi(estremità fredde in inverno e/o note di IVC in estate)

TERMOGRAFIA :(T1) discontinuita' cromatica,ampie zone normotermiche tra aree ipotermiche(aree subischemiche , per lo piu'da ischemia arteriolare) piu' o meno estese.

1eb)STADIO II ISTOMORFOLOGIA: Sovvertimento.della distribuzione capillare con deviazioni aberranti del flusso, stasi, ipovolemia,ipossia distrettuale,iposfigmia,riduzione scambi trofici,microemorragie. Iniziale sovvertimento della maglia a rete. Sclerosi delle formazioni e delle architetture perivascolari. Ipotrofia regressiva degli adipociti,ipertrofia e iperplasia delle fibrille.

CLINICA: -ulteriore aumento della pastosita' -ulter.riduzione dell'elasticita' -ulter.aumento della plicabilita' -moderata ipotermia al tatto - comparsa di parestesie e dolorabilita' al tatto -discreti disturbi soggettivi (estremita' fredde talvolta pluristagionali e/o note

TERMOGRAFIA :(T2) Come il quadro precedente ( piu' estensione di aree fredde, piu' marroni).Con comparsa di aree calde circondate a aree fredde (occhio di pernice), riferibili a gaviccioli ectasici venulo-capillari.

1ec)STADIO III ISTOMORFOLOGIA: Microcircolo affetto da grave iposfigmia ("SLUDGE"),estese aree ischemiche. Accentuazione e moltiplicazione microaneurismi. Completo sovvertimento della maglia a rete.(capillary desert-capillari a filo ferro-anse a gomitolo). Dissociazione e rarefazione adipocitaria rilevante,attiva neofibrillopoiesi con formazione di micronoduli.

CLINICA: -ulter.aumento della pastosita' -ulter.riduzione dell'elasticita' -ulter.aumento della plicabilita' -discreta ipotermia al tatto -comparsa di pelle a buccia d'arancia(spontanea) -fine granulia alla tatto -seri disturbi soggettivi (estremita' fredde spesso pluristagionali e/o spesso quadro di IVC in estate,talvolta pluristagionale)

TERMOGRAFIA :(T3) Netta estensione dei quadri freddi(marroni) con comparsa di "black holes"(aree completamente fredde,nere.)

1ec)STADIO IV ISTOMORFOLOGIA: Totalmente alterata la rete a maglie del microcircolo,con estese aree di capillary desert alternate ad aree ricche di microaneurismi( a colpo di fucile a caccia). Totale sovvertimento strutturale con notevole rarefazione cellulare ed estese aree fibrotiche. (macronoduli)

CLINICA: - Cute lobata a materasso - abnorme plicabilita' - estese aree ipotermiche - persistente dolore dopo plicatura manuale della cute(3 secondi) --possibili smagliature --seri disturbi soggettivi (estremita' fredde spesso pluristagionali e/o spesso quadro di IVC in estate,talvolta pluristagionale)

TERMOGRAFIA :(T4) Estesa confluenza dei "black Holes" con ampie aree nere nel cui ambito sono identificabili aree ipotemiche (marroni)

QUADRO SINOTTICO: sintomi soggettivi nulla intorpidimento/parestesie sensazione piedi freddi invernali o pluristagionali crampi diurni e notturni sensazione pesantezza sensazione gonfiore dolore spontaneo e/o prov.

QUADRO SINOTTICO:sintomi obbiettivi(ispezione) quadri acrocianotici(eritroc. gracilis/rusticans-gambe a mortadella-livaedo reticularis /anularis) teleangectasie edema varici striae atrofhicae

QUADRO SINOTTICO: sintomi obbiettivi(palpazione) progr.aumento scabrosita' prog. ipotermicita' progr. riduz.elasticita' progr. aumento pastosita' progr.aumento distensibilita' flaccidita' fine granulia macronoduli

SEMEIOLOGIA:tavola1

SCABROSITA': sfiorare leggermente la superficie a mano aperta e legg.flessa

ELASTICITA':sollevare una plica cutanea tra le dita e valutare la velocita' del suo spianamento dopo ricaduta.

PLICABILITA':sollevare una plica cutanea con le dita e valutare (es.compasso) lo spessore in mm.

PASTOSITA':comprimere con il polpastrello del dito a mano tesa un punto della superficie cutanea e valutare,dopo il rilascio repentino ,del dito,il tempo di ritorno alle condizioni basali

DOLORE: comprimere con un dito perpendicolare alla superficie cutanea e con mano tesa il punto da esaminare e valutare il dolore provocato (att.soggettivita')

GRANULIA:esercitando una lieve pressione ,eseguire movimenti rotatori con il polpastrello tenuto orizzontalm. rispetto al piano cutaneo,scorrendo leggermente sulla zona.

MACRONODULI:far scorrere il polpastrello del 3 dito con movimenti rotatori sulla superficie da esaminare, esercitanto una leggera pressione. Trovato il punto, delimitarne i contorni, ed esercitare una pressione profonda, per indurre dolore.

SEMEIOLOGIA:tavola2

MICRONODULI:struttura nodulare di dimensioni microscopiche, rotondeggiante, circondata dalle fibre collegene evolute da fibre reticolari. Alla palp. superficiale sensazione di sabbia silicea.

MACRONODULI:noduli di dimensione che varia (da un chicco di riso a un pisello),di consistenza sia parenchimatosa sia duro-elastica (fibrosa.).Dolenti alla palpazione profonda. nb.I noduli fibrosi sono privi di vascolarizzazione e hanno capsula scleroialina.

1e) VALUTAZIONI STRUMENTALI

1ea) VALUTAZIONE ECOGRAFICA E' un esame fondamentale per distinguere obesità da pefs, non solo ma ci permette anche di valutare lo stadio della pefs stessa). L'esame viene condotto con una sonda lineare da 7,5 mhz,con distanziatore(in modo da distinguere bene anche l'epitelio superficiale.).I punti da esaminare sono tutte le sedi frequentemente chiamate in causa nell'accumulo localizzato di grasso: addome-fianchi-regione trocanterica-coscia-interno ginocchio-regione perimalleolare interna ed esterna. L'indagine viene effettuata utilizzanto la sonda sia in senso longitudinale sia in senso trasversale (per ogni punto).Si distinguono i seguenti strati: -linea iperecogena dell'epidermide -linea ipoecogena del derma superficiale -linea iperecogena del derma profondo(inizia la misurazione) -tessuto adiposo(si presenta come zona ipoecogena omogenea con tralci connettivali-2 o 3 iperecogeni a decorso parallelo e regolare). -linea iperecogena della fascia muscolare(cessa la misurazione,ed e' facilmente identificabile facendo contrarre il muscolo) Nel caso di cellulite avremo: nei primi stadi=un aumento dell'ipoecogenicità del tessuto superficiale(edema) negli stadi successivi=aumento della disomogeneità con iperecogenicità diffusa fino alla disorganizzazione dei tralci connettivali,interruzione di medesimi ,fino alla comparsa di cercini iperecogeni(noduli). In conclusione bisogna valutare : -lo spessore dell'ipoderma(aumentato nell'adiposità), -'la densità dell'ecogenicità(ridotta o aumentata a secondo dello stadio cellulitico) -omogeneità dell'ecogenicità.

1eb) ESAME DOPPLER Il doppler e' un apparecchio ad ultrasuoni in grado di registrare l'intensità del flusso sanguigno attraverso un vaso.Oltre al normale studio del circolo venoso e' utile per studiare: (paziente supino-sonda medialmente rispetto all'arteria). Prova del valsalva:per valutare eventuale insufficienza valvolare dell'across safeno-femorale. Si localizza la giunzione safeno-femorale e si invita il paziente a a trattenere il respiro,se li reperto pulsante dell'doppler non si interrompe,vuol dire che la valvola e' incontinente. prova del colpo di tosse:si procede come sopra,ma si invita il paziente a tossire.Se il reperto pulsante non si arresta e non si rileva una brusca chiusura della valvola,allora vuol dire un'incontinenza valvolare. prova del fiotto:si pone un dito a valle ed uno a monte di una vena. Sollevando il dito a monte si sente l'urto del flusso. Sollevando il dito a valle,in caso di insufficienza valvolare, il dito a monte coglie l'urto di un flusso retrogrado. Si pone un laccio a livello del gastrocnemio:si spreme a valle con la mano sx,mentre con la dx si tiene la sonda a livello della poplitea. Se si avverte il flusso di spremitura ,la vena poplitea e' pervia.

1ec) INDAGINE VIDEOCAPILLAROSCOPICA A SONDA OTTICA Con la tecnica VCSO è stato possibile dimostrare visivamente l'incremento della velocità del flusso e l'apertura di circuiti capillari virtuali normalmente obliterati in condizioni parafisiologiche. Insomma con la somministrazione di CO2 e con la valutazione dell'efficacia con la VCSO è stato possibile dimostrare come venga favorita la circolazione a livello del microcircolo distale sede preferenziale delle istangiopatie da stasi.

1fcd) INDAGINE TERMOGRAFICA Indagine che mantiene un certo significato esclusivamente nella forma di teletermografia, non praticabile nei normali ambulatori. Le apparecchiature utilizzabili comunemente e cioè la termografia a cristalli liquidi a contatto, ha perso molto il suo significato in quanto l'indagine è troppo sensibile alle variabili ambientali( pressione dell'operatore,temperatura ambientale,ecc.) I quadri termografici, comunque possono essere indicativi di un'alterazione funzionale del microcircolo.In particolare possiamo distinguere 4 aspetti iconografici, già descritti prima.

1f) MOMENTO TERAPEUTICO MEDIANTE CARBOSSITERAPIA

La carbossiterapia nella cura della PEFS può essere utilizzata in duo modi differenti a) isolata. b) associata ad altre metodiche. La scelta del tipo di interventi dipende sia: -dal quadro di pefs che dobbiamo trattare. -sia dal risultato che vogliamo ottenere. -sia dalla compliance del paziente. La via di somministrazione elettiva è la via sottocutanea e la metodica è la stessa già presentata nella parte generale

1gb) PROCEDURA La paziente si stende supina sul lettino; si disinfetta la cute. nelle sdi dove si intende infiggere l'ago. Si accende l'apparecchiatura e si seguono le istruzioni che compaiono a video. I punti più importanti sono:

1) la saturazione del piccolo tubo di raccordo tra ago e apparecchiatura erogatrice di anidride carbonica.Tale operazione, automatica, è importante per evitare l'erogazione dell'aria presente nel uibicino, nei primi stanti di utilizzo dell'apparecchiatura.

2) impostazione della velocità di flusso. In linea di massima è meglio cominciare con velocità di flusso molto basse(es. 20-30 cc/ minuto). Flussi bassi sono più tollerati dalla paziente. In seguito si utilizzeranno flussi più alti(in media attorno a 50-60 cc-minuto). La scelta della velocià ' di flusso dipende soprattutto dal grado di accettabilità della paziente. Spesso si nota che mano mano che si susseguono le sedute terapeutiche, la tollerabilità della paziente migliora, ed allora di potrà aumentare progressivamente la velocità di flusso.

3) impostazione del tempo di erogazione. Tale impostazione dipende da due variabili:

a) la velocutà di flusso impostata

b) la quantità di anidride carbonica che intendo erogare per arto. Per esempio se si decide che la quantità di anidride carbonica da erogare per arto sia di 300 cc. e la velocità di flusso debba essere di 30 cc/ minuto, il tempo di erogazione da impostare dovrà essere 10 minuti. Ne caso che rimanendo costante la quantità di flusso,la velocità del flusso sarà di 60 cc/minuto, va da sè che il tempo di erogazione sarà di 5 minuti. Una volta espletate queste operazioni, l'apparecchiatura e' pronta per l'erogazione. A questo punto si fa stendere la paziente sul lettino in posizione supina ,si deterge la cute delle zone da trattare. Si inserisce un piccolo ago all'estremità del tubicini erogatore( sul piccolo filtro). Si consigliano aghi molto sottili es. microlance 30 G o 22 G. per ridurre al minimo il fastidio dell'infissione dell'ago. A questo punto di decidono i punti dove infiggere l'ago. Non esistono regole precise sulle zone da trattare,esiste una regola generale: si inserisce l'ago nelle sedi di cellulite. In linea di massima le sedi elettive sono:

a) La regione trocanterica

b) la regione anterosuperiore della coscia

c) la regione antero-mediale della coscia. In pratica di fa un semicerchio attorno alla radice della coscia. Altre sedi caratteristiche di iniezione sono l'interno ginocchio, la regione pretibiale,la regione perimalleolare. Finito il trattamento di un arto si passa a trattare l'altro arto. Se necessario si ripetono le stesse operazioni nella parte posteriore dell'arto inferiore, facendo adagiare la paziente in posizione prona. L'ago deve essere infisso con decorso cranio-caudale,leggermente obliquo in senso mediale. L'ago deve essere inserito con un'angolo molto stretto rispetto alla superficie cutanea ,pressochè tangente, in modo da inoculare l'anidride carbonica in sede subdermica. Una caratteristica dell'anidride carbonica e' la grande diffusibilità . Pertanto sono sufficienti poche infissioni di ago. Talvolta ad es. è sufficiente una sola iniezione di anidride carbonica a livello trocanterico per vedere diffondersi il gas fino a livello della regione interna del ginocchio. E' bene che durante l'erogazione dell'anidride carbonica,il medico massaggi leggermente. ma costantemente con la mano libera, l'area attorno all'ago,come per aiutare a diffondere il gas. Tale manovra e' utile non solo per facilitare la diffusione del gas stesso, ma per ridurre il leggero fastidio legato alla sua sommistrazione. L'area di diffusione dell'anidride carbonica, spesso è ben evidente(soprattutto se l'iniezione è molto superficiale) perchè la cute raggiunta dal gas si presenta leggermente distesa e arrossata. Dopo pochi minuti si avverte al tatto un leggero riscaldamento. In genere una seduta totale dura circa 20 minuti. Finita ,a seduta la paziente può tornare al proprio domicilio. Nel caso di cellulite edematosa è bene far eseguire tre sedute di pressoterapia o linfodrenaggio alla settimana, per tutta la durata del ciclo di carbossiterapia Nel caso poi di note cliniche o strumentali (videocapillaroscopia a sonda ottica) di venopatia o venulopatia, è bene associare una terapia venotropa generale(per os) o per via locale(es. mesoterapia flebotonica). Per quanto riguarda la frequenza delle sedute di somministrazione di co2, distiguiamo tre possibilità:

1) FREQUENZA QUOTIDIANA= è la frequenza consigliata i centri benessere o i centri termali,case di cura,ecc..in tutti quei centri in cui la permanenza del paziente in loco può garantire una certa compliance.Possibilità di associare una seduta di un'altra metodica .Uno o due cicli per anno per due-tre settimane.

2) FREQUENZA BI-TRISETTIMANALE= e' la frequenza consigliata presso gli ambulatori , soprattutto se e' documentata strumentalmente una notevole stasi microcircircolatoria o il paziente presenta disturbi soggettivi. .

3) FREQUENZA MONOSETTIMANALE=e' la frequenza consigliata presso gli ambulatori , quando prevale in problema estetico e si intende affrontarlo con altre metodiche. Farle precedere da una somministrazione di co2,ne potenzia l'azione sia intervenendo su meccanismi complementari sia con meccanismi sinergici. Talvolta, infatti, le metodiche tradizionali non danno i risultati sperati in quanto vi e' una notevole sofferenza del microcircolo. Spesso cito l'esempio di un grande parcheggio le cui vie d'accesso sono estremamente difficoltose. Un microcircolo funzionante e' condizione essenziale perchè ad es. una terapia lipolitica possa dare effetti clinici. Legato alla frequenza settimanale e di conseguenza alla motivazione che sta alla base dell'utilizzo della carbossiterapia e' il numero delle sedute. Mentre nei cicli in cui prevale l'utilizzo terapeutico dell'anidride carbonica ,e cioè nelle sedute quotidiane o plurisettimanali, il numero totale e' di 15-20. Si consiglia di ripetere tale ciclo una o o,meglio, due volte per anno. A questo punto si ricorda l'importanza di fare sedute il più ravvicinate possibile per dare uno stimolo vasoatttivo sufficientemente intenso in modo che persista per lungo tempo, anche dopo il termine della cura. Allo stato attuale non esistono dati clinico-strumentali che suffraghino l'indicazione di una sorta di terapia mensile o settimanale di mantenimento INIEZIONI SOTTOCUTANEE:TECNICA(pefs)

METODICA=inieziono sttocutannee alla radice degli arti od in sedi specifiche

MODALITA'= tre o piu' iniezioni per arto con flussi da 20 a 100 cc/minuto erogato direttamente dall'apparecchiatura. POSOLOGIA= da 100 a 150 cc/iniezione per un totale di 300-400 cc per arto. Per cicli di 15.20 sedute; quotidiane-plurisettimanli-settimanali. per una- duye volte per anno.

FREQUENZE delle sedute: -

QUOTIDIANA= e' la frequenza consigliata i centri benessere o i centri termali,case di cura,ecc.. . Associare terapia drenante dopo ogni seduta. Possibilita' di associare una seduta di un'altra metodica.uno o due cicli per anno per due-tre settimane. -

BI-TRISETTIMANALE=e' la frequenza consigliata presso gli ambulatori , soprattutto se e' documentata strument. una notevole stasi microcirc.o il paziente presenta disturbi sogget. Associare terapia drenante dopo ogni seduta. Possibilita' di associare una seduta di un'altra metodica.Uno o due cicli per anno per 18 sedute -

MONOSETTIMANALE=e' la frequenza consigliata presso gli ambulatori , quando prevale in problema estetico e si intende affrontarlo con altre metodiche.Farle precedere da una somministrazione di co2,ne potenzia l'azione sia intervenendo su meccanismi complementari (eff. parcheggio)sia con meccanisni sinergici

CONSIGLI PRATICI

1)Usare aghi sottili 30 G o comunque poco traumatici

2)Praticare costantemente un leggero massaggio durante l'erogazione

3)E' meglio fare una prima seduta breve.E' un'esperienza nuova per il paziente.

4)Partire con flussi bassi es.25 cc/minuto ed allungare,eventualmente, i tempi es.3 minuti.Alzare poi progressivamente il flusso(fino a 100 cc ed oltre),in rapporto all'accettabilita' del paziente.

5)E' consigliabile far seguire all'erogazione di co2 una seduta i linfodrenaggio manuale o meccanico.Tale pratica e' particolarmente utile nelle forme edematose. In queste forme, sarebbe utilissimo fornire il paziente di apparecchiaure di pressoterapia o linfodrenaggio ad uso domiciliare , da utilizzare quotidianamente sia durante il ciclo di cure sia nel periodo tra una cura e l'altra.

6)Ricordare al paziente che stiamo facendo una vera e propria "cura" del tessuto cellulitico e, pertanto ,affonti questa proposta teraputica con grande impegno. 7)Proporre dei pacchetti terapeutici omnicomprensivi(es. 18 sedute di co2 con linfodrenaggio+ 10 sedute di metodiche tradizionali) per due cicli / anno

CARBOSSITERAPIA: APPENDICE (RACCOLTA DI LAVORI CLINICI) ·

PAULON assistente del prof.Jourdan, direttore dell'istituto di ricerche cardiologiche di Royat e lavoro pubblicato sul (resoconto dalla societa' francese di biologia,nel 1956-da Jourdan,Meyrand,Leusen) Il lavoro viene eseguito su un cane narcotizzato. Il sangue era reso incolagulabile per mezzo di un'iniezione d'eparina. Una cannula di grosse dimensioni venne fissata nell'estremita' periferica della vena iliaca,in modo da registrare il flusso di sangue venoso femorale efferente.Il sangue fu reiniettato in seguito in modo continuo dopo essere stato riscaldato. L'iniezioni erano fatte sotto la pelle della coscia(150-300 cc).Veniva registrata la pressione arteriosa a livello di una delle carotidi primitive,per mezzo di un manometro a mercurio. - la co2 iniettata comincia ad apparire in maniera apprezzabile nel sangue venoso femorale a cominciare dal settimo minuto,per raggiungere un massimo in trenta minuti. -tenendo presente la scarsa irrorazione del tessuto sottocutaneo del cane,e nonostante ciò la rapidità con cui compare la co2 e l'arterializzazione , si deduce che la co2 sia in grado di superare molto facilmente le fasce ed i muscoli stessi soggiacenti e penetrare così senza problemi nei vasi che li irrorano.

2)TESI SULLO STUDIO DELLE MODIFICAZIONI DEL TASSO DEL GAS DEL SANGUE SOTTO L'INFLUENZA DEL GAS TERMALE(DEL DOTT.YVES PAULON)(1951) E' il risultato di sperimenti condotti negli anni '48,'49,'50 presso l'istituto di ricerca cardiovascolare di Royat ,sotto la direzione del prof.Jourdan e con l'aiuto del prof.A.Collet. I gas del sangue erano dosati con il metodo che Haldane aveva descritto nel 1920. Furono effettuati,su 10 cani leggermente narcotizzati, dei prelievi si sangue venoso(a livello di una vena femorale) e di sangue arterioso(a livello di una carotide primitiva.).Nei due campioni sono stati ricercati i tassi di O2 e di CO2 Dopo i due prelievi sono stati iniettati da 150 a 300 cc di gas termale sotto la pelle dell'arto da cui deriva il sangue venoso. Poi,due nuovi prelievi sono stati realizzati tra il 10° ed il 12° minuto,tra il 20° e il 30° e dopo il 60ø minuto. La minuzia con la quale la sperimentazione e' stata condotta e l'abbondanza dei dati dimostrati,permettono di fare la media dei risultati e di realizzare dei calcoli statistici . Paulon giunse alla conclusione che si sia verificata una forte vasodilatazione,evidenziata dalla diminuzione della differenza arterovenosa di O2. Gli scienziati sono colpiti,inoltre dal cambiamento del colore del sangue venoso femorale dopo iniezione di gas,dovuta all'arricchimento del tasso di ossigeno. Essi sottolineavano,poi,la costanza della composizione gassosa del sangue arterioso per tutti gli esperimenti. Dalla stessa tesi di Paulon,si attingono altre informazioni. Sono stati fatti esperimenti su un coniglio per verificare che in un'altra specie animale,diversa dal cane,delle piu' forti quantità di gas termale,proporzionali al peso dell'animale(150 cc/3 kg), non modificano il tasso di co2 del sangue arterioso. Questa ipotesi si verificava quando il gas era iniettato sottocute a livello degli arti.Al contrario quando l'iniezione fu intraperitoneale,gli speromentatori hanno rilevato un'elevazione del tasso di co2 arterioso.Ma poiche lo stesso fenomeno e' stato osservato dopo iniezione di aria o di O2, la spiegazione delle essere cercata nella difficoltà respiratoria dovuta alla massa di gas introdotta nella cavità addominale. La conclusione principale relativa a questi esperimenti,e' che,nelle condizioni di impiego terapeutico,l'emuntorio polmonare e' largamente sufficiente per permettere l'eliminazione completa del gas fin dal primo giro circolatorio.

3) LAVORO SPERIMENTALE PUBBLICATO DA JOURDAN SUL RESOCONTO DELLA SOCIETA' FRANCESE DI BIOLOGIA.(1956) Il lavoro viene effettuato su un cane narcotizzato.Il sangue e' reso incoalulabile per mezzo di iniezioni di eparina.Una cannula di grosse dimensioni venne fissata all'estremità periferica della vena iliaca, permettendo di condurre fino ad un registratore di flusso il sangue venoso femorale efferente. Il sangue fu reiniettato in seguito in modo continuativo dopo essere stato riscaldato. L'iniezione di gas termale era fatta sotto la pelle della coscia. La pressione,registrata a livello di una delle carotidi primitive per mezzo di un manometro a mercurio,non si e' mai modificata nel corso dei nove esperimenti realizzati. Il flusso venoso e' aumentato dai primi minuti seguenti l'iniezione. Misurato su periodi di 10',il flusso passa da 334+/-40,6 cc in media a 414,8+/-54,2 cc nei 10' minuti che seguono l'iniezione.E' ancora di 388,2+/-51,9 tra 10°e il 20° minuto.Le due differenze sono significative.La media delle % e' superiore al 30% e 15%.

4) NOTA PUBBLICATA NEGLI ARCHIVI DI BIOLOGIA TERMOCLIMATICA DA JOURDAN E FAUCON SU CONFRONTO TRA VARIAZIONE DI FLUSSO SANGUE VENOSO E VARIAZIONI DI PH DELLO STESSO SANGUE.(1958) Egli affermava che,nel cane narcotizzato,le iniezioni di gas termale non modificano affatto il ph del sangue arterioso e descrive di nuovo(fenomeno già accertata in precedenti esperienze) la flessione progressiva del ph venoso femorale:"in conseguenza ,probabilmente,della rapidità del riassorbimento gassoso la caduta e' piu' o meno marcata ma il valore minimo del ph,dai 3 ai 5 minuti dopo l'inizio dell'iniezione si colloca sempre circa a 7,1. Dai 20 ai 50 minuti il ph si mantiene al di sotto di 7,2;poi torna lentamente al suo livello primitivo,vicino a 7,3.

5) DOSAGGIO DI O2 CON METODO COLORIMETRICO SERIE DI SPERIMENTAZIONI PRESSO L'ISTITUTO DI RICERCHE CARDIOVASCOLARI DI ROYAT(1975) I dosaggi sono stati effettuati mediante un"lex O2 con" sempre dalla stessa persona,il prima possibile,dopo i prelievi. I tubi sono numerati , affinche' il tecnico lavori alla cieca. D'altronde l'apparecchio e' munito di un lettore digitale che rende impossibile ogni errore di lettura ed ogni interpretazione personale dei risultati. ESPERIENZE REALIZZATE SUL CANE Dodici cani del peso medio di 17+/- kg dei due sessi,sono stati utilizzati sotto anestesia al cloro per evitare ogni reazione dovuta al fastidioso ad una dolore provocato dalla distensione ventilazione artificiale in pressione positiva(pompa Sterling).Un catetere(normacater Vigor di 50 mm) e' stato introdotto in una vena safena esterna e spinto fino nella vena femorale,fino al bordo superiore del triangolo dello Scarpa. Gli animali sono stati eparinati con 3 cc di eparina per kg di peso. Il gas termale e' stato iniettato nel tessuto sottocutaneo della pelle per effetto del gas termale. Per essere certi della costanza del tenore di ossigeno del sangue arterioso e al fine di evitare una moltiplicazione dei dosaggi,viene messa in opera una sonda tracheale e l'animale viene sottoposto dell'interno della zampa e della coscia in dosi di 750 cc per soggetto. Sono stati effettuati tre prelievi a 10 minuti di distanza l'uno dall'altro. Dopo l'iniezione sono state fatte dei prelievi a 5-10-20-30-40 minuti. I calcoli statistici sono stati realizzati con il test T di Student in serie appaiate,prendendo come valore di riferimento la media dei tassi di O2 nella serie di due prelievi testimoni.(vedi tab.2 pag 24 cahiers d'arteriologie de Royat). Le variazioni sono significative alla soglia dell'1%. fino al 40°minuto che segue l'iniezione. E'interessante confrontare i risultati delle tavole 1 e 2(pag25 e 27). Si nota la similitudine dei valori testimoni di 02(10+/-0,6 contro 10,5+/-0,6)e quella della durata dell'effetto del gas termale. I valori più elevati raccolti con questa nuova sperimentazione sono verosimilmente da mettere sul conto dei volumi molto più importanti di gas introdotto(750 cc contro i 150/300 cc della prima esperienza). Questo con il flussometro: l'entità della vasodilatazione e' funzione del volume di gas iniettato.

ESPERIMENTI REALIZZATI SULL'UOMO Otto soggetti sani(quattro uomini e quattro donne)si sono prestati volontariamente a questa prova. Il loro peso e' compreso tra i 48 e i 76 kg,la loro eta' tra i 18 e i 47 esami. Gli individui sono stesi comodamente con l'avambraccio disteso su un supporto. Una vena della piega del gomito e' stata cateterizzata. L'iniezione di gas termale(300 cc per soggetto) e' stata effettuata a monte,cioè nel tessuto sottocutaneo dell'avambraccio. Sono stati prelevati,ogni 10 minuti 3 campioni di sangue,poi,dopo l'iniezione di gas a 5,10,15,20,25,30 minuti.Le variazioni individuali nei campioni sono molto importanti. La percentuale di O2 nel sangue venoso andava da 7,1 a 18,9. La mancanza di omogeneità di questi risultati spiega la debolezza del significato statistico. Tuttavia,le variazioni del tasso di O2 nel sangue venoso sotto l'influenza dell’iniezione sottocutanea sull'uomo proprio nello stesso senso che quelle osservate sui cani. Per delle facilitazioni tecniche,era stato scelto di fare le iniezioni nel tessuto sottocutaneo dell'avambraccio. Sarebbe però stato preferibile effettuare l'esperimento a livello della gamba. Cio' sarebbe stato maggiormente conforme alla realtà terapeutica (trattamento dell'artrite obliterante degli arti inferiori)e sarebbe stato iniettare una quantità maggiore di gas termale.

6) PROVE SPERIMENTALI SU 7 CANI(1976) Si e' utilizzata la flussometria elettromagnetica,il cui principio e' basato sull'effetto Faraday. Quando un conduttore si sposta in un campo di induzione magnetica,perpendicolarmente alle linee di forza,si crea tra le sue estremità una forza elettromagnetica di induzione dipendente da parametri geometrici, dal campo di induzione e dalla velocità di spostamento del conduttore,il sangue,in questo caso. Le sonde si presentano sotto forma di anelli incompleti al fine di poter essere posti attorno ai vasi. Il diametro interno prevede due fini elettrodi in opposizione rispetto al centro dell'anello che racchiude,sotto una protezione di resina sintetica,gli avvolgimenti destinati a creare il campo magnetico. Dall'anello parte un cavo in cui i conduttori permettono sia di alimentare gli avvolgimenti,sia di sondare la corrente indotta. La messa in opera dell'anello e' semplice. Essa viene realizzata dopo aver effettuato un'incisione chirurgica,sezionando su 2 cm l'arteria femorale,sopra al triangolo di Scarpa. La pelle viene su strutturata attorno al cavo. Le prove sono state realizzate sul cane narcotizzato con cloro.La pressione arteriosa e il flusso arterioso femorale si iscrivono su un dynografo Beckmam. Un protocollo simile è stato realizzato utilizzando un flussometro ad effetto doppler, impiegando sonde che si piazzano nello stesso modo di quelle degli apparecchi elettromagnetici.

7) LAVORO PUBBLICATO SU CAHIERS D'ARTERIOLOGIE DE ROYAT:DOSAGGIO CONTINUATO DI CO2 NEL SANGUE VENOSO EFFERENTE(1984) ad un auto analizzatore technicon. A questo livello l'CO2 e' liberata da un acido debole poi dosato colorometricamente .Otto cani,di peso corporeo compreso fra i 18 ed i 28 kg sono stati utilizzati sotto clorarizzazione.Un fine catetere e' stato introdotto nella vena safena esterna e infossato fino alla parte superiore del triangolo di scarpa. Il sangue,reso incoagulabile dal'eparina arriva in modo continuativo opo una combinazione con una soluzione tampone contenente un indicatore colorato. Dopo un tempo di prelievo campione,300 cc di gas termale sono stati iniettati sotto la pelle dell'interno coscia. Il tasso di CO2 varia secondo il luogo in cui si trova l'estremità della sonda,cioè da dove e' realizzato il prelievo. Se il catetere e' situato troppo in basso,il campione di sangue proviene dalla parte inferiore dell'arto ed il tenore di co2 e' paragonabile a livello testimone. Ma basta spingere progressivamente la sonda per rilevare il punto preciso dove si anastomizza la vena che drena il sangue proveniente dalla zona d'iniezione affinchè il tasso di co2 si elevi bruscamente. In questo punto,precisamente,l'aumento di co2 è sempre considerevole. Varia,secondo i casi,dal 27 al 55% con un valore medio di 40%.la sua correzione si realizza progressivamente. In poco più di mezz'ora il ritorno al livello iniziale e' realizzato. Questa durata coincide,in modo soddisfacente con la durata degli effetti vasodilatatori precedentemente studiati. Ma,e questo e' importante,se il catetere viene spinto in alto,fino allo sbocco della vena iliaca,nel momento in cui l'eliminazione del gas termale e' massima,il tasso di co2 ritorna a livello del campione basale.

8) LA CURA TERMALE DI ROYAT: sua efficacia:mito o realta'? (20 anni di ricerche 1972-1991) Vengono qui raccolti i lavori pubblicati nel lasso di tempo sopraesposto con lo scopo di rispondere a domande fondamentali: 1)I malati traggono veramente beneficio dalle cure termali di Royat; in altre parole camminano meglio? 2)Attraverso quale meccanismo si esplica questo miglioramento? 3)L'azione vasodilatante e' solo un effetto cutaneo visivo o interessa anche i vasi muscolari? 4)Ci sono nuove proposte terapeutiche?

8a) I MALATI TRAGGONO VANTAGGI DALLE CURE?

9aa) VARIAZIONI DEL PERIMETRO DI MARCIA,DEGLI INDICI PRESSORI,DEI TEMPI DI RICUPERO MUSCOLARE PRIMA E DOPO LA PROVA DI MARCIA,DOPO UN CICLO DI CURE E DOPO UN ANNO (Fabry e coll.-cahier d'arteriologie de Royat 1985,12,72.82) riassunto: popolazione=140 arteriopatici sottoposti a due trattamenti termali consecutivi a confronto con 43 arteriopatici di controllo. materiale=tapis roulant (a velocita' costante 4 km ora e pendenza 10%) =doppler =ecg metodo=si controlla la velocimetria e la pressione sistolica a livello del omero e della caviglia. =si registra l'ecg durante tutta da prova =si valuta il perimetro di marcia al primo insorgere di fastidio al polpaccio e il perimetro di marcia all'insorge re del dolore vero. risultati= -miglioramemto del perimetro di marcia prima e dopo ogni ciclo di cura,con miglioramento anche se minore nell'intervallo tra una cura e l'altra. -aumento dell'indice pressorio(rapporto tra pressione sistolica della caviglie e dell'omero).Indice rilevato dopo un minuto e dopo 5 minuti. -riduzione del tempo di ricupero muscolare -i miglioramenti persistono tra un ciclo e l'altro di cure(anzi le deambulazione migliora ulteriormente nello stesso periodo) -si hanno miglioramenti ad ogni ciclo di cure. nb.i risultati variano in relazione alla patologia arteriosa ma seguono un andamento simile nello stesso gruppo omogeneo.

9ab) AZIONE DEI PARAMETRI VELOCIMETRICI PER EFFETTO DOPPLER NEL CORSO DEI TRATTAMENTI TERMALI DI ROYAT. (Pochon e Fabry-Cahier d'arteriologie de Royat,1984,tome 10.49.52.) riassunto: popolazione=37 arteriopatici di entrambi i sessi con arteriopatia arti inferiori al 2 stadio di Fontaine.12 casi con flusso diastolico a livelo del piede,e 25 casi senza tale flusso. materiale =doppler metodo =vengono iniettati 200 cc di gas in tre punti della faccia anteriore della coscia,o 150 cc in due punti a livello della faccia latero.esterna della gamba(dip.dalla sede dell'ostruzione) vengono effettuate registrazioni prima e dopo la cura,in condizioni basali e dopo prova di marcia(fino a comparsa del dolore). la registrazione avviene a livello femorale comune, femorale superficiale,tibiale posteriore, pedidie. risultati= -7 su 12 pazienti (del 1 gruppo)hanno presentato aumento del flusso diastolico a livello del piede. -5 su 25 pazienti (del 2 gruppo)hanno presentato comparsa di flusso diastolico a livello del piede. -in 10 casi su 15 c'e' stato un miglioramento del flusso della femorale ,nel caso di iniezione a livello di coscia.Miglioramento a livello di tibiale posteriore nel caso di iniezione a livello di gamba. -dopo la prova di marcia(4 km/ora e pendenza 10%) si e' registrato un miglioramento significativo(soggettivo e obbiettivo)in 30 casi su 37.In 7 casi nessuna variazione. In conclusione mentre in condizioni di riposo 12 pazienti su 37 hanno avuto miglioramento(strumentale),con la prova di marcia il miglioramento e'stato registrato in 30 casi su 37.

9b) ATTRAVERSO QUALE MECCANISMO AVVIENE QUESTO EFFETTO TERAPEUTICO?

9ba) AZIONE TERAPEUTICA DELL'INIEZIONE DI CO2 SOTTOCUTANEA NELLE ARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI. (Ambrosi e Delamande-annales de cardiologie et d'angiologie-1976,25,2,93-98) riassunto: popolazione:26 arteriopatici arti inferiori. materiale=elettrodi piezografici per la registrazione dei polsi periferici (caviglia) ECG metodo =registrazione delle variazioni del polso alla caviglia in condizioni basale e dopo 1-2-5- 10-15-20 minut dall'iniezione di 150-300 cc di gas termale. risultati= -aumento significativo in 24 casi su 26 dell'ampiezza del polso periferico(in 14 casi aumento bilaterale,in 6 casi aumento monolaterale,il 4 casi aumento controlaterale. -l'aumento del polso compare dal 5 minuto e persiste oltre il 20 minuto. -l'aumento controlaterale e' spiegato solo attraverso un meccanismo riflesso. -Non sono state registrate variazione all'ecg.Pertanto l'aumento del polso e' un fenomento esclusivamente dovuto a una caduta loco-regionale delle resistenze periferiche.

9c)L'EFFETTO VASODILATANTE LOCALE,QUALSIASI SIA LA TECNICA UTILIZZARA E' SOLO CIRCOSCRITTA AL TESSUTO SUPERFICIALE O INTERSSA ANCHE IL TESSUTO MUSCOLARE?

9ca) EFFETTI VASCOLARI DELLA DIFFUSIONE TRANSCUTANEA DELL'ANIDRIDE CARBONICA DI ORIGINE TERMALE. (J.Coudert e coll-laboratirio di fisiologia facolta' di medicina di Clermont Ferrand-insituto di ricerche cardiovascolari di Royat-Laboratorio di fisiologia UFR-Parigi) riassunto: popolazione=8 soggetti maschi. materiale=doppler pulsato =sonde per la registrazione pressione sistemica =lacci gonfiabili polsi. metodo=inumdire la pelle lasciando il paziente per 20 minuti in bagno a 37°.chiudere il paziente in un sacco in modo che in esso siano contenuti gli arti inferiori e il braccio dx. -applicare i lacci gonfiabili ai polsi. Le sonde doppler a livello delle arterie omerali. -applicare un manometro della presione al braccio di sx. -gonfiare i lacci ai polsi fino a 250 mm di Hg(per escludere la circolazione cutanea e valutare solo il flusso muscolare. -fare le misurazioni basali doppler a livello delle arterie rifare le misurazioni con sacco pieno di aria,rifare le misurazioni con sacco pieno di co2 a 10 e 20 minuti -controllare costantemente la pressione sistemica ogni 2 minuti risultati= -con placebo(aria):il QH(flusso sanguigno a livello omerale),il Qcut (flusso sanguigno a livello cutaneo),il Qm(flusso sanguigno a livello muscolare) sono rimasti costanti. -con co2: a livello del braccio dx QH,Qcut,Qm sono risultati aumentati dopo 10 e 20 minuti.A livello del brccio sx non vi e' stata nessuna modifica. -a livello cutaneo abbiamo accanto a segni evidenti di vasodilatazione(rossore ed aumento della temperatura)un effettivo aumento del flusso cutaneo che interessa sia il derma sia l'ipoderma.(Qcut + 24%) -a livello muscolare si verifica parimenti un aumento del flusso(Qm+25). Pertanto l'uso di bagni di gas secco trovano un razionale impiego anche nelle arteriopatie, a patto che la pelle sia umidificata in precedenza.

9cb) CONFRONTO TRA FLUSSO TRANSCUTANEO DI CO2 TRA BAGNO SECCO E BAGNO CARBOGASSOSO. (M.Bedu e COLL.-Laboratorio di esplorazione funzionale centro ospedaliero universitario Sabourin-Clermont-Ferrand.) risultati: popolazione=8 maschi sani metodologia=metodo degli scambi gassosi(studio del quoziente respiratorio metabolico risultati= -non vi e' differenza tra bagni carbogassosi e bani secchi a patto che la temperatura cutanea sia superiore a 28°,ma soprattutto la cute sia umida.

9d) TRATTAMENTO DELLE ARTERIOPATIE CON INIEZIONI SOTTOCUTANEE DI CO2 IN CURA A ROYAT:VALUTAZIONI TERMOGRAFICHE E CONFRONTO CON LA PROVA DI MARCIA (C.Ambrosi e coll.-Journal des maladies vasculaires,1978:3:35.38) riassunto: popolazione= 32 arteriopatici con claudicazio.25 di essi sono stati sottoposti anche a prova di marcia nelle stesse condizioni. materiale=termografo I.R. tapis roulant metodo =si sottopongono i pazienti a sedute quotidiane di iniezioni sottocutanee di co2(18 gg con iniezione di 500-800 cc).Si fa fa termografia e la prova di marcia prima e dopo il trattamento. risultati= -23 casi su 32 positivi(aumento oltre il 20% delle aree calde(colori considerati espressione di cute normale nelle condizioni d'esame)). -7 casi su 32 negativi(riduzione delle aree calde) -2 casi su 32=nulli(aumento delle aree calde inferiore al 20%) -in 25 casi si e' effettuata anche la prova di marcia con una pressoche' totale corrispondenza tra variazioni termografiche e miglioramento funzionale. In conclusione: L'aumento della temperatura registrata con termografia ir corrisponde non solo ad aumento della circolazione cutanea,ma aumento della funzionalità arteriosa muscolare.

9e) NUOVE PROPOSTE TERAPEUTICHE 9ea)MARCIA CONTRO CORRENTE IN ACQUA MINERALE:UNA NUOVA TECNICA DI TRATTAMENTO TERMALE A ROYAT. (riassunto da lavoro presentato al 15°congresso mondiale di U.I.A.-Rome 1989.) popolazione= sono stati fatti in totale 86 esami(65 su arteriopatici e 21 su testimoni).12 arteriopatici sono stati sottoposti anche a prova di marcia. materiale=una vasca con getto di acqua minerale un tapis roulant manometro pressione flussometro elettromagnetico metodo=sono stati fatti 4 valutazioni prima e e 4 minuti dopo la marcia in acqua:ritmo cardiaco,pressiione arteriosa omerale, indice oscillometrico e pressione arteriosa alle caviglie. risultati= -aumento della pressione arteriosa omerale al tapis,nessuna modifica al bagno -diminuzione del flusso pulsatile alla caviglia -diminuzione significativa della pressione alla caviglia al tapis,aumento di essa in acqua. in conclusione: maggior efficacia e minor effetti collaterali nella marcia in acqua.

9f) RISULTATI DI UN TRATTAMENTO ORIGINALE TERMALE DI ROYAT SULLE ULCERE. (riassunto di un lavoro presentato al congresso mondiale di U.I.A.-Roma 1989) (R.fabry e coll) riassunto: popolazione=143 ulcere arti inferiori(80 arteriose,13 venose,9 capillari,31 miste.) materiale= sacco per gas secco apparecchiatura per doccia filiforme metodo=? risultati= -22,2% di guarigioni in tempo variabile -57,3% di miglioramenti -16,1% di nessuna modifica -1,4% di peggioramenti. In conclusione: Noi pensiamo che questo originale trattamento intervenga stimolando sia la prima fase,sia la fase preparativa e riattivi i trattamenti preliminari gia' risultati inefficaci.

9g)LAVORI VARI DI EPIDEMIOLOGIA 9ga)MIOCARDIOPATIE ISCHEMICHE LATENTI IN ARTERITI. (Ponsonnaille e coll.) riassunto: popolazione=Sono stati controllati 418 pazienti con arteriopatia cronica obliterante arti inferiori per 5 anni. materiale=cicloergometro ecg risultati= -il 6,2 % hanno avuta una prova positiva per miocardiopatia ischemica cronica -il 9,2 % hanno avuto una prova positiva per sospetta M.I.C. -nei 5 anni successivi si sono verificati 42 decessi(10%)di cui il 53,7% per accidenti cardiovascolari(40,4% infarto). In conclusione : vi e' un'elevata incidenza di miocardiopatia inschemica cronica latente in portatori di arteriopatia cronica obliterante.La presenza di miocardiopatia ischemica cronica e'l'elemento prognostico più importante.

9gb)RIASSUNTO DELLE TECNICHE TERAPEUTICHE UTILIZZATE A ROYAT A Royat ogni paziente e'seguita dal proprio medico termalista che gli prescrive la cura più adatta (problema vascolare o reumatologico). In pratica ad ogni paziente viene prescritta da 2 a 4 delle seguenti cure(in protocollo). 1)BAGNI a)BAGNI DI GAS SECCO -bagni generali Il paziente viene inserito in un sacco di plastica stretto al torace o alla vita con una chiusura ermetica. Durata di 10-20 minuti. Un sistema di cinture(allo studio) permetteranno di inumidire la pelle dolcemente in modo da facilitare al massimo la penetrazione del gas(30 ml/mn) -bagni parziali Da soli o più spesso associati ai bagni generali in caso di ACROSINDROMI o DISTURBI TROFICI degli arti inferiori.

b)BAGNI CARBOGASSOSI -bagni generali Durano da 10 a 20 minuti in acqua clorata. Si ha un'azione aspecifica(data dal bagno per se stesso): -emodiluizione(5%) -ipotensione lieve -riduzione frequenza cardiaca lieve. Si a l'azione vasodilante cutanea e muscolare specifica. Si può fare in acqua leggermente corrente o ferma.La temperatura e' di 34°(sia perchè confortevole,sia per l'azione aspecifica,sia perchè si ha la massima concentrazione di co2)

2)DOCCE

a)docce locali di gas secco Si utilizzano per il trattamento delle ulcere cutanee degli arti inferiori(come complementari delle cure tradizionali). Si utilizzano due metodiche: 1)doccia di gas puntiforme:utilizzando un tubicino con un piccolissimo foro.Si usa per le piccole ulcere isolate. 2)doccia di gas locoregionale:si utilizza una sorta di rampa multiforata in cui si mette l'arto da trattare ed coperta da un telo e da un sacco di plastica. la durata e' di 15 minuti. ottimo l'abitudine di alternare docce di ossigeno e di gas termale. L'azione e': -detergente -antiseptica(abbassa il ph) -vasodilatatrice. indicazioni: tutte le ulcere(arteriose-venose-miste) scarsi risultati sulle ulcere degli alluci,troppo torpide,con troppo grave ischemia.

INIEZIONI SOTTOCUTANEE -Per le arteriopatie:si fanno più iniezioni in genere sia a livello dell'occlusione sia valle nel tessuto ischemico.La quantita' di gas oscilla tra 200 e 1000 cc. -Si può iniettare a livello dei polsi,del dorso della mano e dei piedi (acrosindrome) -alla radice del pene nelle impotenze d'origine arteriosa. -nelle artroreumopatie in vicinanza delle articolazioni dolorose(es.regioni paravertebrali).

10)GAS TERMALE ED ARTERIOPATIE: ALCUNI EFFETTI BIOCHIMICI (presse Thermale et climatique,128.N3.,132-135) autore J. CHEYNEL- ROYAT -I punti piu' interessanti sono: 1)il primo a iniettare co2 è stato il prof.LIAN fine anni 20,e traferita come tecnica dal suo allievo Barrieu,medico di Royat negli anni 1932-33. 2)L'internazzionalizzazione degli studi sulla co2.Terapia: -In Germania:Ott-Amelung-Evers-Witzlb-Bassegue-hartmann,Jordan. -In cecoslovacchia:Benda-Tesar -Belgio:Namur-Lecompte-lagneaux- -Inghilterra:Harrisson,O'hare -Giappone:Kohmoto-kohmoto,shirakura -Francia: terme di Royat(Jourdan,,Duchene- Marullaz,Coudert et bedu ecct.ecct) 3) fattori che influenzano il passaggio di Co2 attraverso la pelle nei bagni sono: - la Concentrazione si saturazione nel bagno deve essere compresa tra 1,2 e 1,4 gr/litro(concebtrazioni sotto le 400 mg/litro non hanno funz terapeutica. -temperatura del bagno: piu' e' alta la temperatura maggiore e' la diffusione,pero' e' elevata anche la dispersione.La temperatura ideale e' quella Indifferente(34,5°-35°C) nb:Grazie all'eritema ed all'azione anestetica sui recettori del freddo,la presenza di co2 ci permette di abbassare il bagno di 1 grado. -spessore strato corneo: -il flusso sanguigno cutaneo 4)azioni biochimiche: -abbassamento del Ph: Jourdan e Faucon dimostraroni che il ph del sangue venoso femorale passava da 7,30 a 7,10.La'cidosi e ipercapnia sono sicurament concausa della vasodilatazione. - idratazione dei globuli rossi con conseguente loro aumento di volume-Lavori fatti da Ernst e Magyarosi e confermari dall giapponese Shirakura,dimostrano l'aumento della deformabilita' eritrocitaria. - secondo Jordan,l'azione della co2,si esplica come "releasing factor" con la liberazione di mediatori chimici capaci di agire su recettori specifici della membrana cellulare "con attivazione dell'adenilciclasi,sintesi di ATP e AMPc,poi mobilizzazione delle proteinkinasi e input alle reazioni di fosforilazione a cascata. -altri autori (plonter e Luderitz)anno dimostrato il bagno secco induce inibizione della glicolisi,riduce l'ipossia(rudue il tasso della 2,3 DPG dell'eritrocita) dimostrando l'iperossigenazione tessutale(eff.Bhor). questo effetto e' stato dimostrato anche dal giapponese Shirakura:aumento della PO2 nei muscoli e nel sottocutaneo) L'azione delLa co2 e sulla regolazione arteriolae denominata VASOMOTION.

11) IMPIEGHI PARTICOLARI DELLA CO2 PER VIA SOTTOCUTANEA: ANGINA PECTORIS-CEFALEA DELL'IPERTESO-AFFEZIONI ACUTE E CRONICHE ARTICOLARI (Sem.Hop.Paris 30 dicembre 1963)autore C.LIAN Nell'agina pectoris e nella cefalea ipertensiva(e in alcune incidenti cerebrovascolari) viene chiamato in causa un meccanismo riflesso. I punti di iniezione sono: -la regione paravertebrale sx interscapolo-vertebrale -le fosse sottospinose - le fosse sottoclaveare I dosaggi vanno da 100 a 200 cc con sedute quotidiane o a giorni alterni. per tre setimane. Nelle forme algiche articolari acute o croniche(lombalgie, sciatalgie,brachialgie, colecistalgie, artrosi varie e coxartrosi,ecc).L’azione antalgica sembra sia dovuta al miglioramento microvascolare delle arteriole sinoviali e al miglioramento vascolare generale dell'articolazione (barrieu). Anche in questo caso il dosaggio,la frequenza ed il numero delle sedute e' uguale

12)TRATTAMENTO DI ULCERE CRONICHE ALTERNANDO GETTI DI CO2 E OSSIGENO (Rev.de Medicine Clermont Ferrand N5-!987 sett.-ott.) Le ulcere periferiche si distinguono in: -ulcere nevose-arteriose-miste-capillari(angio-dermiti croniche)-ulcere diabetiche. pazienti: 15 pazienti 11 uomini e 4 donne,di eta' mdia di 68 anni(estremi 38 e 84).una durata di 10 anni con tentativi di terapia convenzionale. metodo: dopo detersione dell'ulcera ,una compressa imbevuta si "siero fisiologico"?(soluzione fisiologica,viene posta sull'ulcera e su di essa viene diretto un getto di co2 proveniente da un ago usato per le iniezioni sottocutanee. Questo permette una detersione dolce. I pazienti sono stati sottoposti a sedute quotidiane di Co2 e O2 alternativamenta per tre settimane. Tra una seduta e l'altra sono state applicate medicazioni in tulle grasso o una medicazione secca(dipendeva dallo stadio evolutivo dell'ulcera).E una calza contenitiva se si trattava di ulcera venosa. Nessun trattamento locale di altro tipo. Prima di essere medicata si lasciava l'ulcera 1 o 2 ore all'aria. I controlli prendevano in considerazione: -il tipo di ulcera -l'estensione -la profondità -la sede -la sterilità risultati: 10(67%)hanno avuto miglioramenti 4(27%) non hanno avuto variazioni 1(6%) ha avuto peggioramenti(linfangite). le ulcere che hanno dato i migliori risultati sono state: -le ulcere miste e le arteriose con un ‘ ischemia sottostante moderata(II stadio). -un Tc PO2 elevata -con una topografia più prossimale(sopra malleolari e malleolari) -di maggiori dimensioni -a fondo rosso o con gemmazioni E' meglio associare una contenzione elastica. Le ulcere di più difficile guarigione sono quelle: -diabetiche -piccole -profonde -le più periferiche(dita e piedi) -torbide e con sovrainfezioni. -quelle associate a gravi ischemie. meccanismi d'azione un aumento della Pc02 e riduzione del PH favoriscono la cicatrizzazione e riducono l'infezione in modo particolare contro lo pseudomonas aeruginosa(Max per valori di ph 7,07 e 7,20 e per Pc02 da 88 a 66 mmHg) -aumento della P02 attiva la riepitalizzazione e la produzione di collagene. conclusioni L'utilizzo di co2e di o2 migliorano i risultati delle terapie tradizionali( medicazioni grasse locali ,contenzione venosa,ecc)

13)MISURA DELLA TcPO2 E INALAZIONE DI OSSIGENO COME MEZZO DI VALUTAZIONE DI EFFICACIA TERAPEUTICA DELLA CARBOTERAPIA (Ambrosi e coll.-Presse termale e climatique. 1992,129,n2.81-84) E' un metodo ideato per valutare l'efficacia della carboterapia in soggetti che per le condizioni generali od osteoarticolari non possono essere sottoposti alla prova di marcia. Il metodo Sono stati presi venti pazient sani e venti pazienti affetti da arteriopatia periferica al II stadio,della stessa eà ' più o meno. pazienti sono stati posti su un lettino confortevole,imobili,silenziosi,tranquilli.L'esame e' stato condotto lontano dai pasti. La temperatura e' stata